DIC felnőtteknél


Koronavírus-fertőzés A COVID-19 szövődményeket okozhat disszeminált intravaszkuláris koagulációs szindróma (DIC) formájában. Ezzel kapcsolatban az Állami Duma Egészségvédelmi Bizottsága javaslatot küld az Egészségügyi Minisztériumnak a koronavírusos fertőzésben szenvedő betegek kezelésére vonatkozó klinikai irányelvek kiigazítására..

Mi a DIC?

A disszeminált intravaszkuláris koagulációs szindróma a hemosztázis rendszer univerzális nem specifikus rendellenessége (a test funkcionális rendszere, amely lehetővé teszi a vér folyékony állapotának fenntartását, valamint a vérzés megelőzését és gátlását; biztosítja a fő fiziológiai funkciók stabilitását). A rendellenességet az intravaszkuláris véralvadás jellemzi, és számos mikroklotumból képződik fibrin és a vérsejtek: vérlemezkék és eritrociták. Ezek a sejtek a szervek kapillárisaiban telepednek le, ennek következtében mély mikrocirkulációs és dystrophiás rendellenességek keletkeznek bennük..

A mentős kézikönyve szerint a disszeminált intravaszkuláris koaguláció és a fibrinolitikus rendszerek aktiválódnak (feloldják a vérrögöket és a vérrögöket), ezt követően kimerülnek. Súlyos esetekben ez a vér teljes inkubálhatatlanságához vezet..

Orvosi forrásokban ezt a kóros folyamatot fogyasztási koagulopátiának, thrombohemorrhagiás szindrómának (TGS), disszeminált intravaszkuláris koagulációs szindrómának (RBC), hiperkoagulálható szindrómának is nevezik..

Mi okozza a DIC szindrómát?

Az orvosok nagyon sok okot tudnak, amelyek a beteget DIC kialakulásához vezethetik. A mentősök kézikönyje szerint kialakulása elkerülhetetlen vagy nagyon valószínű a szülészeti patológiában (placenta previa, korai placenta megszakadás, a méherek elzáródása magzatvíz által, a magzat méhen belüli elhalása), a szepszisben, a májban, a vesében és a hasnyálmirigy-gyulladásban.

A DIC-szindróma bármilyen eredetű sokk (vérzéses, traumás, égési, anafilaxiás stb.) Során jelentkezik. Ezenkívül a szindróma súlyossága egyenesen arányos a sokk állapotának súlyosságával és időtartamával. Ez a szindróma akut intravaszkuláris hemolízissel (az erek belsejében lévő sejtek elpusztulása) is kialakul, ideértve az inkompatibilis vérátömlesztéseket is, amelyek csoportos hovatartozás alapján nem alkalmasak a beteg számára.

Az Orvosi Kézikönyv szerint a DIC-szindróma olyan sebészeti beavatkozásokat is okozhat, amelyek különösen traumatikussá váltak a beteg számára. Például rosszindulatú daganatok esetén, parenchymás szerveken (vese, máj, tüdő, lép, hasnyálmirigy, pajzsmirigy) végzett műveletek, szív-tüdő gép (AIC) alkalmazásával, valamint intravaszkuláris beavatkozások.

Daganatok, különösen a hemoblasztózis, a leukémia, a tüdőrák, a máj, a hasnyálmirigy, a prosztata és a vese okozzák. A DIC-szindróma immun- és immunkomplex betegségek esetén fordul elő (ideértve a szisztémás lupus erythematosust, a reumatizmust, a zsigeri elváltozásokkal járó reumás ízületi gyulladást stb.).

A DIC-szindróma fokozza a vérzést, az összeomlást, a nagy vérmennyiség-transzfúziókat. Ez a kóros folyamat az allergiás reakciók, kígyómérgekkel való mérgezés, bizonyos gyógyszerekkel történő kezelés hátterében fordulhat elő.

Milyen a DIC és milyen tünetei vannak?

A DIC-szindróma akut formában is előfordulhat - mindenféle sokk- és terminális állapot mellett, és elhúzódó, hullámzó lefolyású. Klinikai képe tartalmazza az azt kiváltó alapbetegség tüneteit, a sokk jeleit (akut formában), a vérzéscsillapítás mély rendellenességeit, a trombózis és vérzés előfordulását, vérszegénységet (a vörösvértestek csökkenése a vérben), a szervek működési zavarait, anyagcserezavarokat.

A DIC-szindrómának négy szakasza van (vagy fázisa). Először a vérlemezkék aggregatív tulajdonságai nőnek, ami széleskörű véralvadáshoz és többszörös vérrögképződéshez vezet a különböző szervek edényeiben. A vérrögök kialakulása miatt nagyszámú alvadási faktor fogyasztódik el, és átmeneti szakasz következik be, amelynek során a koagulopathia (véralvadási rendellenesség) és a trombocitopénia fokozódik - a perifériás vérben a vérlemezkék száma nagymértékben csökken, aminek következtében fokozódik a vérzés, és lelassul a kis erek vérzésének leállítása.... Az átmeneti fázis során a véralvadás eltolódása egyaránt előfordulhat a hiper- és a hipokoaguláció felé..

Az első fázis - hiperkoagulálhatóság és mikrotrombózis - rövid távú lehet akut disszeminált intravaszkuláris koagulációban, vagy lehet látens, amelynek következtében a patológia azonnal megnyilvánulhat vérzés formájában.

A harmadik szakaszban mély hipokoaguláció lép fel, a vér alvadási képessége teljesen elveszhet. Az utolsó szakasz helyreállító. A szindróma utolsó stádiumának kedvezőtlen lefolyása esetén különféle komplikációk merülnek fel, amelyek a legtöbb esetben halálhoz vezetnek..

Hogyan kezelik a DIC-et?

A disszeminált intravaszkuláris koagulációs szindrómában szenvedő betegeket intenzív osztályon vagy intenzív osztályon kezelik. Intenzív monitorozásra és kezelésre van szükségük, amelynek során a szakemberek figyelemmel kísérik a légzés és a vérkeringés hatékonyságát, gyakran ismételt laboratóriumi vizsgálatokat végeznek.

A DIC szindróma terápiája összetett. Először az orvosok kezelik a szindróma okát. Például szepszissel antibiotikum terápiát írnak elő, szülészeti és nőgyógyászati ​​patológiával, radikális intézkedéseket alkalmaznak (a méh extirpációja, császármetszés stb.).

A betegnek anti-shock terápiát írnak elő, valamint olyan kezelést, amelynek célja a keringő vér szükséges mennyiségének fenntartása. Ehhez a frissen fagyasztott plazma transzfúzióját heparinnal jelzik, amely minden koagulációs faktort tartalmaz. A vérzéscsillapító rendszer helyreállítását célzó gyógyszeres kezeléssel párhuzamosan az orvosok többszörös szervi elégtelenséggel küzdenek. A betegnek szüksége lehet a tüdő, a vese, a gyomor-bél traktus, a mellékvesék és más szervek működésének támogatására.

DIC szindróma

A DIC-szindróma a véralvadási rendszer hiperstimulációjával és hiányával járó hemosztázis rendellenessége, amely trombotikus, mikrocirkulációs és vérzéses rendellenességek kialakulásához vezet. A disszeminált intravaszkuláris koagulációval petechialis-hematoma kiütés, fokozott vérzés, szervi diszfunkció, akut esetekben pedig sokk, hipotenzió, súlyos vérzés, ARF és ARF alakul ki. A diagnózist a vérzéscsillapító rendszer jellegzetes jelei és laboratóriumi vizsgálatai állapítják meg. A DIC-szindróma kezelése a véralvadási rendszer hemodinamikájának és rendellenességeinek korrekciójára irányul (vérlemezke-gátlók, antikoagulánsok, angioprotektorok, vérátömlesztés, plazmaferezis stb.).

  • A disszeminált intravaszkuláris koaguláció okai
  • A disszeminált intravaszkuláris koaguláció patogenezise
  • DIC besorolás
  • A DIC tünetei
  • A disszeminált intravaszkuláris koaguláció diagnózisa
  • Disszeminált intravaszkuláris koaguláció kezelése
  • A disszeminált intravaszkuláris koaguláció előrejelzése és megelőzése
  • Kezelési árak

Általános információ

A DIC-szindróma (disszeminált intravaszkuláris koaguláció, thrombohemorrhagiás szindróma) egy vérzéses diatézis, amelyet az intravaszkuláris koaguláció túlzott felgyorsulása, laza vérrögök képződése jellemez a mikrovaszkulátumban, a szervekben hipoxiás és dystrophiás-nekrotikus mérések kialakulásával. A DIC-szindróma veszélyt jelent a beteg életére a kiterjedt, rosszul kontrollált vérzés és a szervek (főleg tüdő, vese, mellékvese, máj, lép) akut diszfunkciójának kockázata miatt, kiterjedt mikrocirkulációs hálózattal.

A DIC-szindróma nem megfelelő védekezési reakciónak tekinthető, amelynek célja a vérzés kiküszöbölése az erek károsodása esetén, és a test izolálása az érintett szövetektől. A disszeminált intravaszkuláris koaguláció előfordulása a gyakorlati orvoslás különféle ágaiban (hematológia, újraélesztés, sebészet, szülészet és nőgyógyászat, traumatológia stb.) Meglehetősen magas..

A disszeminált intravaszkuláris koaguláció okai

A DIC-szindróma a szöveteket, az érrendszeri endotheliumot és a vérsejteket károsító betegségek hátterében alakul ki, mikrohemodinamikai rendellenességekkel és a hemosztázis elmozdulásával a hiperkoaguláció felé. A DIC-szindróma fő oka a bakteriális és vírusos fertőzések szeptikus szövődményei, bármilyen típusú sokk. A DIC-szindróma gyakran kíséri a szülészeti patológiát - súlyos gestosis, megjelenés és idő előtti placenta megszakadás, méhen belüli magzati halál, magzatvíz-embólia, a placenta kézi elválasztása, atonikus méhvérzés és császármetszés.

A trombohemorrhagiás szindróma kialakulását áttétes rosszindulatú daganatok (tüdőrák, gyomorrák), kiterjedt traumák, égési sérülések és súlyos műtéti beavatkozások indíthatják el. A DIC gyakran kíséri a vér és komponenseinek transzfúzióját, a szövetek és szervek átültetését, az erek és a szívbillentyűk protézisét, a mesterséges keringés alkalmazását.

A hyperfibrinogenémiával előforduló szív- és érrendszeri betegségek, a viszkozitás növekedése és a véráramlás csökkenése, a vér áramlásának ateroszklerotikus plakk általi mechanikus elzáródása hozzájárulhat a DIC kialakulásához. A DIC-et gyógyszerek (OK, ristomicin, diuretikumok), akut mérgezés (pl. Kígyóméreg) és akut allergiás reakciók okozhatják..

A disszeminált intravaszkuláris koaguláció patogenezise

A DIC-szindrómában bekövetkező hemosztázis sikertelensége a koaguláció hiperstimulációja, valamint a hemosztázis antikoaguláns és fibrinolitikus rendszereinek gyors kimerülése miatt következik be.

A DIC-szindróma kialakulását a véráramban megjelenő és a koagulációs folyamatot közvetlenül aktiváló különféle tényezők okozzák, vagy ezt az endotheliumot befolyásoló mediátorokon keresztül teszik. A DIC-szindróma aktivátoraként toxinok, bakteriális enzimek, magzatvíz, immunkomplexek, stressz-katekolaminok, foszfolipidek, a szívteljesítmény és a véráramlás csökkenése, acidózis, hipovolémia stb..

A DIC szindróma kialakulása 4 szakasz szekvenciális változásával történik.

I - a hiperkoaguláció és az intravaszkuláris sejtaggregáció kezdeti szakasza. A szöveti tromboplasztin vagy olyan anyagok vérbe történő felszabadulása okozza, amelyek thromboplastin-szerű hatással bírnak, és kiváltják a belső és külső koagulációs utakat. Tarthat néhány perctől és órától (akut) több napig és hónapig (krónikus).

II - a progresszív fogyasztási koagulopátia stádiuma. Fibrinogén-, vérlemezke- és plazmatényezők hiánya jellemzi a túlzott trombusképződés és az elégtelen pótlás miatt.

III - a másodlagos fibrinolízis és a súlyos hipokoaguláció kritikus szakasza. A hemosztatikus folyamatban (afibrinogenémia, patológiás termékek felhalmozódása, vörösvértestek pusztulása) egyensúlyhiány áll fenn a véralvadás lassulásával (a koaguláció teljes képtelenségéig)..

IV - a gyógyulás szakasza. Vagy maradványos fokális dystrophiás és nekrotikus változások vannak bizonyos szervek szöveteiben és helyreállítás, vagy szövődmények vannak akut szervelégtelenség formájában.

DIC besorolás

A DIC szindróma a fejlődés súlyosságától és ütemétől függően lehet akut (beleértve a fulminánsat is), szubakut, krónikus és visszatérő. A trombohemorrhagiás szindróma akut formája a tromboplasztin és hasonló tényezők masszív felszabadulásával fordul elő (szülészeti patológiával, nagyobb műtétekkel, traumákkal, égési sérülésekkel, elhúzódó szöveti kompressziós szindrómával). Jellemzője a disszeminált intravaszkuláris koagulációs szindróma szakaszainak gyorsított változása, a normál védő antikoagulációs mechanizmus hiánya. A DIC szindróma szubakut és krónikus formái kiterjedt változásokkal járnak a vaszkuláris endothelium felületén (például az ateroszklerotikus lerakódások miatt), amely aktiváló anyagként működik.

A DIC szindróma lokálisan (korlátozottan, egy szervben) és generalizáltan (több szerv vagy az egész szervezet károsodásával) jelentkezhet. A test kompenzációs potenciálja szerint megkülönböztethető a kompenzált, szubkompenzált és dekompenzált DIC szindróma. A kompenzált forma tünetmentes, a fokozott fibrinolízis következtében a mikroclotsok lizálódnak, a koagulációs faktorok a tartalékokból és a bioszintézissel pótlódnak. A szubkompenzált forma mérsékelt hemosyndroma formájában nyilvánul meg; dekompenzált - a reaktív fibrinolízis kaszkádreakciói, a koagulációs folyamatok következetlensége, a vér nem koagulációja jellemzi.

A DIC-szindróma előfordulhat a hemostasis procoaguláns és vaszkuláris-thrombocyta kapcsolatainak azonos aktivitásával (vegyes patogenezis), vagy egyikük aktivitásának túlsúlyával.

A DIC tünetei

A DIC-szindróma klinikai megnyilvánulásait a fejlődés üteme és az elváltozás mértéke, a folyamat stádiuma, a kompenzációs mechanizmusok állapota és az induktoros betegség tüneteinek rétege határozza meg. A DIC a trombohemorrhagiás reakciók és a szervek működési zavarainak komplexumán alapul.

Akut manifeszt formában gyorsan (néhány órán belül) kialakul az általános disszeminált intravaszkuláris koaguláció (DIC), amelyet hipotenzióval járó sokk állapot, eszméletvesztés, tüdőödéma jelei és akut légzési elégtelenség jellemez. A hemosyndromát fokozott vérzés, masszív és bőséges vérzés fejezi ki (tüdő, méh, orr, gyomor-bélrendszer). Jellemző az ischaemiás myocardialis dystrophia, a hasnyálmirigy-nekrózis, az eróziós és a fekélyes gastroenteritis gócainak kialakulása. A DIC-szindróma fulmináns formája jellemző a magzatvíz-emóliára, amikor a koagulopathia gyorsan (néhány percen belül) kardiopulmonális és vérzéses sokk kíséretében kerül a kritikus szakaszba. Az anya és a gyermek mortalitása a disszeminált intravaszkuláris koaguláció ezen formájával közel 80%.

A disszeminált intravaszkuláris koaguláció szubakut formája helyi jellegű, kedvezőbb lefolyású. Kisebb vagy közepes mértékű hemoszindróma petechialis vagy drenázsos vérzéses kiütésekkel, véraláfutásokkal és vérömlenyekkel, az injekció beadásának helyeiről és sebből származó fokozott vérzéssel, a nyálkahártya vérzésével (néha - "véres verejték", "véres könnyek") nyilvánul meg. A bőr sápadt lesz, márványos, és tapintással hűl. A vese, a tüdő, a máj, a mellékvese, a gyomor-bél traktus szövetében az ödéma, az éles sokaság, az intravaszkuláris koaguláció, a nekrózis gócainak és a többszörös vérzések kombinációja alakul ki. A leggyakoribb - a DIC-szindróma krónikus formája gyakran tünetmentes. De a háttérbetegség előrehaladtával a vérzéses diatézis és a szervi diszfunkció megnyilvánulásai fokozódnak..

A DIC szindróma aszténikus szindrómával, gyenge sebgyógyulással, gennyes fertőzés hozzáadásával és keloid hegek kialakulásával jár. A DIC-szindróma szövődményei közé tartozik a hemokoagulációs sokk, akut légzési elégtelenség, akut veseelégtelenség, májelhalás, gyomorfekély, bélinfarktus, hasnyálmirigy-nekrózis, iszkémiás stroke, akut posthemorrhagiás vérszegénység.

A disszeminált intravaszkuláris koaguláció diagnózisa

A disszeminált intravaszkuláris koagulációs szindróma megállapításához alapos kórelőzményekre van szükség etiológiai tényezők felkutatásával, a klinikai kép és a laboratóriumi adatok elemzésével (általános vér- és vizeletelemzés, vérkenet, koagulogram, parakoagulációs tesztek, ELISA). Fontos felmérni a vérzés jellegét, tisztázni a koagulopathia stádiumát, tükrözve a rendellenességek mélységét.

A DIC szindrómát petechialis-hematoma vérzés, több helyről egyszerre történő vérzések jellemzik. Alacsony tünetekkel járó hiperkoagulációt csak laboratóriumi módszerekkel lehet kimutatni. A kötelező szűrővizsgálatok magukban foglalják a vérlemezkék számának, a fibrinogén, az aPTT, a protrombin és a trombin idő, valamint a Lee-White alvadási idő meghatározását. Az intravaszkuláris koagulációs markerek - RFMK és PDF, D-dimer ELISA és paracoagulációs tesztek - vizsgálata segít megerősíteni a DIC szindrómát.

A disszeminált intravaszkuláris koaguláció kritériumai a széttöredezett eritrociták jelenléte a vérkenetben, a vérlemezkék és a fibrinogén hiánya, a PDP koncentrációjának növekedése, az antitrombin III aktivitásának csökkenése a vérszérumban, az aPTT és a trombin idő meghosszabbodása, a vérrög vagy az in vitro képződésének hiánya vagy instabilitása. A "sokkos szervek" funkcionális állapotát értékelik: tüdő, vese, máj, szív- és érrendszer, valamint agy. A DIC-szindrómát meg kell különböztetni a primer fibrinolízistől, egyéb koagulopátiás szindrómáktól.

Disszeminált intravaszkuláris koaguláció kezelése

A disszeminált intravaszkuláris koaguláció kezelésének sikere korai diagnózisával lehetséges. Aktív terápiás intézkedésekre van szükség súlyos tünetek esetén, vérzés és szervelégtelenség formájában. A disszeminált intravaszkuláris koagulációval rendelkező betegeket fel kell venni az intenzív osztályra, és szükség esetén mechanikus lélegeztetést és aktív sokkellenes terápiát kell végezni. Oligymptomatikus disszeminált intravaszkuláris koagulációval a fő kezelés a háttér patológiájának kezelése, a hemodinamikai paraméterek korrekciója és a szervek funkcionális rendellenességei.

Az akut disszeminált intravaszkuláris koaguláció (DIC) megköveteli annak kiváltó okának sürgős megszüntetését, például sürgősségi szülés, méheltávolítás - szülészeti patológiában vagy antibiotikus terápia - szeptikus szövődmények esetén. A hiperkoaguláció kiküszöbölése érdekében antikoagulánsok (heparin), vérlemezke-gátlók (dipiridamol, pentoxifyllin), fibrinolitikumok beadását jelzik. A betegeket a hemosztázis indikátorainak állandó dinamikus kontrollja alatt kell tartani.

A frissen fagyasztott plazma, a thrombocyta vagy az eritrocita tömeg transzfúzióját (a thrombocyta vagy a Hb szint csökkenésével) a DIC szindróma helyettesítő terápiájaként alkalmazzák; krioprecipitátum (szívelégtelenség esetén), sóoldat. Életveszélyes vérzés esetén lehetőség van antifibrinolitikus szerek (aminokaproikus - proteázinhibitorok) felírására. A bőr vérzései és sebei esetén etamszilátos kötéseket, vérzéscsillapító szivacsot alkalmaznak.

Az indikációk szerint kortikoszteroidokat, oxigénterápiát és plazmaferezist alkalmaznak. A mikrocirkuláció és a szervek károsodott funkcióinak helyreállításához angioprotektorokat, nootropikus gyógyszereket és szindrómás terápiát írnak elő. Akut veseelégtelenség esetén hemodialízist és hemodiafiltrálást végeznek. Krónikus disszeminált intravaszkuláris koaguláció esetén a posztoperatív időszakban tanácsos antiagregánsokat, értágítókat használni - heparin terápia.

A disszeminált intravaszkuláris koaguláció előrejelzése és megelőzése

A DIC-szindróma prognózisa változó, a fő, etiológiailag jelentős betegségtől, a hemosztázisos rendellenességek súlyosságától és a megkezdett kezelés időszerűségétől függően. Akut disszeminált intravaszkuláris koaguláció esetén a halálos kimenetel nem zárható ki a kezelhetetlen nagy vérveszteség, a sokk kialakulása, az akut veseelégtelenség, az akut légzési elégtelenség, a belső vérzések következtében. A disszeminált intravaszkuláris koaguláció (DIC) megelőzése a veszélyeztetett betegek azonosításában áll (különösen terhes nők és idősek körében), egy alapbetegség kezelésében.

A disszeminált intravaszkuláris koagulációs szindróma patogenezise és laboratóriumi diagnosztikája a szülészetben

A. A. Melnik

Jelenleg a szülészeti vérzés továbbra is az anyai halálozás legfőbb oka a világon [1]. A disszeminált intravaszkuláris koaguláció (DIC) olyan állapot, amely terhesség alatt magas halálozással járó vérzéshez vezet..

A DIC-t először 1901-ben írta le Joseph DeLee, aki halálos vérzéses esetet észlelve egy normálisan elhelyezkedő placenta idő előtti leválásakor ezt az állapotot "átmeneti hemofíliának" magyarázta [2]. A „disszeminált intravaszkuláris koaguláció” kifejezést 1950-ben D. McKay amerikai patológus javasolta közvetlenül. Amikor egy nő tetemét kinyitotta, aki a placenta megszakadása következtében halt meg többszörös masszív vérzések miatt, számos vérrögöt elzárónak talált, főleg a legkisebb és a legkisebb ereket. Később, 1965-ben, D. McKay kiadta "A disszeminált intravaszkuláris koagulációs szindróma mint közbenső mechanizmus az emberi betegségek patogenezisében" című monográfiát [3]. Meg kell jegyezni, hogy D. McKay a DIC egyik legsikeresebb definíciójához tartozik: „Ez egy dinamikus biológiai folyamat, amely számos vegyi anyagot és fiziológiai aktivátort érint. A prokoaguláns anyag vérbe való behatolásának pillanatában felemelkedve a vérlemezke aggregáció és a fibrin képződésének szakaszába lép, ami mikrotrombusok kialakulásához vezethet a különböző szervek kapillárisaiban, arterioláiban és vénáiban. Az intravaszkuláris koaguláció gyakran kombinálódik a fibrinolitikus rendszer aktiválásával, a fibrin és a fibrinogén hasításával, valamint bomlástermékeik felszabadulásával. Ezt a folyamatot erős vazomotoros reakció kíséri, és addig nem ér véget, amíg a koagulációs mechanizmus és a vazomotoros készülék nem normalizálja működésüket, és a fibrin / fibrinogén bomlástermékeit eltávolítják a vérből. ".

A disszeminált intravaszkuláris koaguláció modern koncepciói arra engednek következtetni, hogy ez egy kóros szindróma, amely az ér-trombocita és a véralvadási hemosztázis aktiválásán alapul. Ennek eredményeként a vér először koagulál a mikrovaszkulátumban, blokkolja azt fibrinnel és sejtaggregátumokkal, és amikor a koagulációs és antikoaguláns rendszerek lehetőségei kimerülnek, elveszíti koagulációs képességét, amely vérzéssel és több szervelégtelenség szindróma kialakulásával nyilvánul meg. A DIC-szindróma ennek megfelelően kulcsfontosságú tényező a többszörös szervi elégtelenség és a halálos vérzés miatt bekövetkező halál kialakulásában. A DIC-szindróma nem specifikus és univerzális, mivel a legkülönfélébb betegségekkel fordul elő.

A disszeminált intravaszkuláris koaguláció patogenezise

A disszeminált intravaszkuláris koagulációs szindróma patogenezisének alapja a hemosztatikus rendszer összes kapcsolatának mély diszfunkciójában rejlik, amelyet szekvenciális aktivációjuk és kimerülésük jellemez. Emiatt a DIC-szindróma fázisai megváltoznak a hiperkoagulációtól és a magas spontán vérlemezke-aggregációtól az átmeneti időszak kezdetén és az azt követő mély hipokoagulációtól, egészen a vér teljes incagulálhatatlanságáig és a végén a trombocitopéniaig. Már a korai szakaszban a kimerülés nem annyira a koagulációs faktorokat, mint a legfontosabb fiziológiai antikoagulánsokat - C-fehérje (PrS), S-fehérje (PrS), antithrombin III (ATIII) - figyeli meg. A fiziológiai antikoagulánsok gátlása annál jelentősebb, annál súlyosabb DIC. A különböző eredetű diszeminált intravaszkuláris koaguláció variánsaiban szenvedő betegeknél számos alapvető törvényszerűség figyelhető meg kialakulásuk és fejlődésük során:

  1. a hiperkoagulálható fázis kezdete;
  2. a fő antikoagulánsok (PrS, PrS, ATIII) lebontása és progresszív kimerülése.

A disszeminált intravaszkuláris koaguláció szakaszai

I. szakasz - hiperkoaguláció. A tromboplasztin egyetlen és hatalmas képződésével rövid életű, de jól látható laboratóriumi jelei vannak. Ezt az időszakot a plazma véralvadási rendszerek aktiválása, a vérlemezkék és más vérsejtek intravaszkuláris aggregációja, a különböző szervek mikrocirkulációjának károsodása jellemzi az érágy blokkolásának eredményeként a fibrin és a sejt aggregátumok tömegével..

A II. Stádiumot - a hipokoagulációt - a testben jelen lévő fibrinogén, az V., VIII., XIII. Faktorok és más prokoagulánsok, valamint a vérlemezkék jelentős részének fogyasztása okozza. Ugyanakkor a véralvadás kóros inhibitorai felhalmozódnak a vérben, különösen a fibrin és a fibrinogén (PDF) bomlástermékei, amelyek a vér antikoaguláns aktivitásának növekedését okozzák..

III. Szakasz - a fibrinolízis aktiválása - afibrinogenémia kóros fibrinolízissel. A fibrinolitikus rendszer aktiválása a vérrögök feloldódásához vezet, és előfeltételeket teremt a vérzéses szindróma kialakulásához.

IV. Szakasz - helyreállító. A koagulációs potenciál fiziológiai határaihoz való visszatérés jellemzi. Ebben a szakaszban a szervek funkciói egy vagy másik fokon helyreállnak, a károsodás mértékétől függően. A szakasz teljes felépüléssel zárulhat. Súlyos szövődmények kialakulása még DIC hiányában is lehetséges - vese-, májelégtelenség, neurológiai, szív- és egyéb szövődmények.

A disszeminált intravaszkuláris koaguláció okai a szülészetben

A DIC-szindróma függ a vérzést okozó szülészeti patológia jellegétől, a kísérő szomatikus betegségektől, a terhesség lefolyásának jellemzőitől stb. Ugyanakkor a DIC számos klinikai és laboratóriumi változata létezik, amely minden egyes beteg esetében külön-külön fordul elő. A diszeminált intravaszkuláris koaguláció okai a szülészetben a következők lehetnek: [4, 5]:

  1. placenta leválás;
  2. szeptikus abortusz és méhen belüli fertőzés;
  3. magzatvíz embólia;
  4. méhen belüli magzati halál;
  5. méhen kívüli terhesség;
  6. preeclampsia / eclampsia;
  7. császármetszés (10%);
  8. inkompatibilis vér transzfúziója;
  9. traumás szülés, beleértve a méh erőteljes masszázsát (a szöveti faktor felszabadulása);
  10. hatalmas vérátömlesztési szindróma;
  11. HELLP szindróma;
  12. akut zsírmáj.

A DIC-szindróma patofiziológiája szülészeti patológiában

Ebben a vonatkozásban nagyon fontos megérteni a véralvadási folyamatot a normában és a DIC során megfigyelt állapotban. A normál koaguláns válasz a szöveti faktor (TF) és a VIIa faktor együttes hatásával kezdődik a Xa faktoron, hogy a protrombint trombinná (IIa) tovább alakítsa [6]. A trombin prokoaguláns a fibrinogén fibrinné történő átalakulásában, és az antikoagulációs folyamatot aktivált PrS (aPrS) generálásával szabályozza, csökkentve a Va és VIIIa faktor aktivitását. Az alvadék oldódása és a fibrin / fibrinogén bomlástermékek képződése a trombin által indukált szöveti plazminogén aktivátor (t-PA) útján történik a fibrinolízis szabályozásával, beleértve a fibrinolízis gátlójának aktiválását trombinnal (TAFI) [7,8]. Így a trombin központi szerepet játszik a pro- és antikoaguláns funkciók, valamint a pro- és antifibrinolitikus aktivitások egyensúlyában (1. ábra).

A DIC kialakulásának fontos helye a trombin, amelyet az in vivo túlzott generáció jellemez. Noha a trombin képződése elsősorban a vérlemezke felületén lévő protrombináz komplextől függ, a foszfolipidek nélküli sejtek is támogathatják az ilyen reakciókat in vivo [9, 10]. Apoptózis vagy a sejtmembrán károsodása következtében keletkeznek, kidudorodva a membrán belső oldalán elhelyezkedő foszfatidil-szerin. A belső foszfatidil-szerint hordozó mikrorészecskék prokoagulánst termelnek, és szintjük nő a terhesség alatt [11].

Fontos továbbá, hogy a foszfolipid felületét lipoproteinekkel, például oxidált kis sűrűségű lipoproteinekkel és nagyon kis sűrűségű lipoproteinekkel látjuk el. Utóbbi tartalma a DIC-szindrómában többször is növekedhet [12]. Ezenkívül a lipoprotein diszregulációja befolyásolja a trombin aktivitását a nagy sűrűségű lipoproteinek szintjének relatív csökkenése révén, amelyek antikoaguláns tulajdonságokkal rendelkeznek [13]. Kimutatták, hogy a keringő lipoproteinek korrelálnak a preeclampsia nagyobb gyakoriságával [14]. A preeclampsia-ban szenvedő nőknél háromszorosára nőtt a nagyon alacsony sűrűségű lipoprotein szint és jelentősen csökkent a nagy sűrűségű lipoproteinek koncentrációja. Ez az egyensúlyhiány a pro- és antikoaguláns lipoproteinek között endothel diszfunkcióhoz vezet, és a preeclampsia patogenezise..

A placenta az alvadási rendszer aktivátoraként

A méhlepény megnövekedett koagulációs aktivitású állapotban van a szöveti faktor megnövekedett termelése miatt. Ebben az esetben fokozódik a protrombin (II. Faktor) trombinná (IIa faktor) való átalakulása és a fibrinogén további hasítása fibrinné. A TAFIa koncentrációja megnő, ami a plazminogén aktivációs inhibitorok (PAI-1 és PAI-2) megnövekedett szintjével együtt csökkenti a fibrinolitikus aktivitást. Ezt a folyamatot általában normál t-PA által indukált plazmin plazminogénből történő előállításával hajtják végre, végül PDP-t képezve (2. ábra)..

A méhlepény koroidja embrionális trofoblaszt sejteket tartalmaz, amelyek az endothelium sejtes képességével képesek szabályozni a vérzéscsillapítást. Ezeknek a sejteknek több különböző hemosztatikus tulajdonsága van, amelyek fontosak a normális terhesség alatt a hemosztázis fenntartásához. Ide tartozik a TF expresszió, megváltozott antikoaguláns funkció, a fibrinolízis szuppressziója és az anionos foszfolipideknek való kitettség.

1. A szöveti faktor kifejezése. A normális humán placentából származó syncytiotrophoblastoknak nagyon kifejezett TF-aktivitása van [15]. A trophoblast integritásának megzavarása - a placenta megszakadásának klasszikus jelensége - nagy mennyiségű TF felszabadulását eredményezi az anyai keringésben. Ez elősegíti a koagulációs kaszkád aktiválódását és a gyulladásos válasz terjedését, amely könnyen szisztémássá válhat, ami a trombin ellenőrizetlen felszabadulásához és az azt követő DIC kialakulásához vezet [16] (3. ábra). A hemosztázis fenntartása az embrionális fejlődés során megfelelő egyensúlyra van szükség a TF és inhibitora (TFPI) között a különböző szervekben [17]..

2. Az antikoaguláns funkciók változásai. A trombomodulin a placenta trofoblasztokban expresszálódik ugyanúgy, mint az erek felszínén [18]. M. Boffa és mtsai. [19] kimutatta, hogy az oldható trombomodulin szintje a terhesség 12. hetében megegyezett a normális és a kóros terhességben. Az endotheliális PrC-receptor (EPCR) a szincitiotropoflastokon is expresszálódik, ami lehetővé teszi az aPrC-függő proteáz-aktivált receptor-1 számára a placenta sejtek apoptózisának blokkolását [20]. Az EPCR magas antitestszintje a magzat halálának nagyobb kockázatával jár. Az autoantitestek (anti-EPCR) aktiválhatják a komplementet, és a trofoblasztok gyulladásgátló pusztulását és a magzat halálát okozhatják. Az PrS aktivitás nem függ a terhesség időzítésétől, míg a terhesség korának növekedésével a PrS szint progresszív csökkenése figyelhető meg. Az aktivált PrS ellenállása terhesség alatt a terhes nők 45% -ában nő, összehasonlítva az azonos korú nem terhes nőkkel [21]. Az ATIII szintje a terhesség alatt nem változik [22]. Általánosságban elmondható, hogy a szisztémás antikoaguláns aktivitás csökken a nem terhes nőkéhez képest, amit a normális terhesség általános prokoaguláns-elmozdulása is megerősít [23]. Rendszeresen csökkent az ATIII szintje a DIC-szindrómában a trombin, a Xa faktor és más plazma szerin proteázok semlegesítésére gyakorolt ​​hatása miatt.

3. A fibrinolízis gátlása. A PAI-1 növekedésével a placenta PAI-2-t termel. Normális terhesség esetén a PAI-1 szint fokozatosan növekszik, érezhetően emelkedik a harmadik trimeszterben. Ez a jelentős növekedés a t-PA szint relatív változásai nélkül következik be, és a vérrög lízisének és a protrombotikus elmozdulás csökkenéséhez vezet terhes nőknél [24]. Ez az úgynevezett "fokozott védelem" az alvadék lízise ellen indirekt módon hat egy trombinnal aktivált fibrinolízis gátlón keresztül. A TAFI egy karboxipeptidáz B-szerű proenzim, amelyet a májban szintetizálnak és a trombin-trombomodulin komplex aktivál. Aktiválásakor a fibrinolízis szabályozása csökken és a terhes nők TAFI szintje jelentősen megnő, az utolsó trimeszterben éri el a csúcsot. DIC-ben a túlzott trombinképződés tovább növeli a TAFI szintjét fibrinolízis inhibitorként.

4. Anionos foszfolipideknek való kitettség. Kimutatták, hogy a foszfolipidek fontos szerepet játszanak a méhlepény felületének növekedésében a szőrös citotrofoblaszt differenciálódása és intracelluláris fúziója során syncytiotrofoblastokká [25]. A foszfatidil-szerin külsővé tétele fontos alkotóeleme ennek az intertrofoblasztos fúziós folyamatnak. A citotrofoblasztos bolyhok differenciálódása a membrán-foszfolipidek dúsított foszfatidil-szerinnel történő újraeloszlásának eredménye a syncytiotrophoblast felületén. A szülészet kóros állapotaiban (DIC) a trofoblaszt felületének foszfatidil-szerinnel való telítettsége figyelhető meg.

Az endothel diszfunkciója és a vérlemezkék aktiválása

Az ép, diszfunkcionális vagy aktivált sejtek, valamint a sejtmembránok, gyulladásos mediátorok és koagulációs fehérjék maradványai egy komplex interakciós mechanizmus részét képezik, amelyben a koagulációs kaszkád ellenőrizetlen aktiválása DIC-hez vezet. Az endoteliális sejtek, a vérlemezkék és bizonyos esetekben a fehérvérsejtek is részt vehetnek abban a folyamatban, amely DIC-hez vezet. Ez általában olyan proinflammatorikus citokinek felszabadulásakor következik be, amelyek elősegítik a koaguláció aktiválódását vagy a TF expresszióját indukálják membránjukon [26, 27]. A szisztémás gyulladásos válasz, amely a keringésben lévő gyulladásgátló citokinek, például a tumor nekrózis faktor (TNF) és az interleukin-1 (IL-1) növekedésével jár, a TF túlzott mértékű expressziójához vezet a leukociták és az endoteliális sejtek által. Az eredmény egy kontrollálatlan koagulációs válasz lesz, amely végül ICE-hez vezet. A TF nemcsak mononukleáris sejtekkel, hanem vaszkuláris endothel és tumor sejtekkel is expresszálható. Meg kell jegyezni, hogy ha a fiziológiai antikoagulánsok normálisan működnek, akkor a TF koaguláció erőteljes megindulása ellenére ez utóbbi nem fordulhat elő. A disszeminált intravaszkuláris koagulációval (DIC) azonban az összes fő természetes antikoaguláns (ATIII, PrS és TFPI) működése károsodott. Az ATIII, a trombin legfontosabb inhibitorának koncentrációja jelentősen csökken a DIC-ben, mivel az aktivált neutrofilekből származó elasztáz hasítja. Az antikoagulánsok hatása összefügg az endotheliummal, ezért az endothel sejtek aktiválása és működési zavarai fontos elemei a véralvadási és antikoagulációs rendszerek közötti egyensúlyhiánynak..

A vérlemezkék aktiválása felgyorsíthatja a fibrin képződését. A TF expresszióját monocitákban markánsan stimulálják vérlemezkék és granulociták jelenlétében P-szelektin-függő reakciókban. Ez a hatás a kappa-B nukleáris faktor indukált aktiválásának eredménye, amikor az aktivált vérlemezkék neutrofilekhez és mononukleáris sejtekhez kötődnek. Terhesség alatt az anyai leukociták magas aktivációs státusszal rendelkeznek a nem terhes nőkéhez képest, és hasonló tulajdonságokkal rendelkeznek, mint a szepszisben [28]. A fertőző ágensek által okozott szepszis, a szeptikus abortusz vagy a magzatvíz embóliája esetén ez az egyensúly megszakad, és az anya DIC.

A disszeminált intravaszkuláris koaguláció laboratóriumi diagnózisa

A DIC laboratóriumi diagnózisának sürgősnek kell lennie, az egyszerű és könnyen elvégezhető tesztek jól kidolgozott rendszerén alapulva. Ezeknek a teszteknek tükrözniük kell a DIC kialakulásának fázisait, és a kezelés kontrolljaként kell szolgálniuk. A DIC-szindróma klinikai megnyilvánulásainak időtartama elérheti a 7-9 órát vagy annál tovább. A hemokoagulációs rendszer laboratóriumi módszerekkel meghatározott változásai tovább tartanak, mint a klinikai változások, ezért a DIC laboratóriumi diagnosztikája kiemelt fontosságú. A DIC-szindróma laboratóriumi diagnózisához egyszerű és könnyen hozzáférhető koagulációs teszteket alkalmaznak: a vérlemezkeszám, az alvadási idő, a protrombin idő (PT), az aktivált parciális protrombin idő (APTT), a trombin idő (TB), a fibrinogén, a PDP és a D-dimer szint elemzése (táblázat. 1). Az egyik legfontosabb pont az, hogy ezek a tesztek a klinikai megfigyelésen alapuló dinamikus változásokat tükrözik..

Az alapvető laboratóriumi vizsgálatok mellett fontos, hogy a klinikus tájékoztatást kapjon a laboratóriumi vizsgálatok szélesebb körének alkalmazásának lehetőségéről a gyakorlatában..

1. További vizsgálatok. A természetes antikoagulánsok, például az ATIII és a PrS szintje a disszeminált intravaszkuláris koagulációban szenvedő betegek 90% -ában csökken. Ezeknek a természetes inhibitoroknak a laboratóriumi értéke értékes információt nyújt a disszeminált intravaszkuláris koaguláció diagnosztizálásához és monitorozásához, de laboratóriumi vizsgálatok során nem használják őket, mert nem adnak hozzá diagnosztikai információkat. Az ATIII és a PrS alacsony szintje nem specifikus a disszeminált intravaszkuláris koagulációra, mert májbetegséggel vagy más patológiákkal társulhat.

2. Új kutatási módszerek. A teljes vérlemezkeszám elemzése mellett más vérlemezke-paraméterek is alkalmazhatók a DIC diagnosztizálására. Egyes modern hematológiai elemzők képesek azonosítani a "retikuláris" vérlemezkéket, éretlen vérlemezkék töredékében mérve. A legújabb tanulmányok kimutatták, hogy a "retikuláris" vérlemezkék tartalmának növekedése összefügg a nyilvánvaló DIC diagnózisával. A "retikuláris" vérlemezkék jelenléte korrelál a PDP-tartalom növekedésével, és pontosabb előrejelzője a DIC-nek, mint a vérlemezkék alacsony szintje. Mivel a DIC magában foglalja a gyulladásos folyamat aktiválását, a közeljövőben széles körben alkalmazzák a gyulladásos markerek, például a C-reaktív fehérje, az IL-6, az IL-8, a TNF, a prokalcitonin és a lipoprotein-kötő fehérje elemzését..

3. Speciális tesztek. A DIC-szindróma diagnózisának megállapításához speciális laboratóriumi vizsgálatok használhatók:

1) a trombin túlzott képződése:

  • a trombin-antithrombin komplex tartalmának növekedése;
  • a fibrinopeptidek fokozott szintje;
  • a protrombin-1 és -2 fragmenseinek tartalmának növekedése;

2) a PrS és PrS, ATIII szintjének csökkenése; fokozott fibrinolízis:

  • a plazmin tartalmának növekedése;
  • a plazminogén szintjének csökkenése;
  • az a2-antiplasmin koncentrációjának csökkenése;
  • a plazmin-antiplasmin-komplexek tartalmának növekedése;
  • a plazminogén aktivátor inhibitorok magas szintje;

3) új markerek (trombózis-gyulladás);

  • az oldható trombomodulin fokozott szintje;
  • a hisztonok és az extracelluláris DNS számának növekedése;
  • a nagy mobilitás-1 fehérjecsoportok számának növekedése;
  • a neutrofilek aktiválása;
  • az ADAMTS-13 (1. típusú trombospondin motívumú dezintegrin és metalloprotei-náz, 13. tag) tartalmának csökkenése;
  • komplementmarkerek (C3, membrán támadó komplex és mannóz-kötő lektin);
  • presepszin (oldható differenciálási klaszter, 14. altípus).

4. A tromboelasztográfia szerves módszer a vérzéscsillapító rendszer értékelésére az alvadék viszkoelasztikus tulajdonságainak elemzésével. A koagulációs kaszkád, a fibrinolízis aktivitás és a thrombocyta kapcsolat egyidejű diagnózisa 10–20 percen belül felfedheti a hemosztázis rendszer rendellenességeit (4. ábra). Erre a célra széles körben használják a TEG (Haemoscope Corporation, USA) és a ROTEM (Tem GmbH, Németország) elemzőket..

A disszeminált intravaszkuláris koaguláció diagnosztizálására szolgáló skálák

A disszeminált intravaszkuláris koaguláció korai és pontos felismerése kritikus fontosságú e szövődmény hatékony kezeléséhez. Sajnos a legtöbb esetben a DIC diagnózisa a beteg állapotának klinikai értékelésén alapul. Meg kell jegyezni, hogy nincs olyan laboratóriumi vagy klinikai teszt, amely érzékeny és specifikus lenne a DIC diagnózisára. Ezen okok miatt, valamint a klinikai orvosnak a DIC korai felismerésével kapcsolatos adatok átadásának szükségessége miatt megpróbáltak olyan szűrőrendszereket létrehozni, amelyek ezen veszélyes szövődmény nagy kockázatának kitett betegek azonosításán alapulnak..

Disszeminált intravaszkuláris koaguláció gyanúja esetén a következő skálákat javasolják a diagnózis felállítására: Nemzetközi Trombózis és Hemostasis Társaság (ISTH), Japán Egészségügyi és Jóléti Minisztérium (JMHW), Japán Akut Orvosi Szövetség (JAAM; 2. táblázat) [29 -32].

A disszeminált intravaszkuláris koaguláció általánosan elfogadott diagnosztikai skálái (ISTH, JMHW, JAAM) nem mindig tudják figyelembe venni a terhesség alatti hemosztázis fiziológiáját (a PDP, fibrinogén tartalmának növekedése) és a szülészet kritikus állapotainak sajátosságait. A diszeminált intravaszkuláris koaguláció diagnosztizálásához a szülészetben célszerű a Japán Szülészeti és Nőgyógyászati ​​Társaság skáláját (2014; [33]; 3. táblázat) használni, amely figyelembe veszi az alapbetegség jellemzőit, a klinikai tüneteket, a szervelégtelenséget és a laboratóriumi vizsgálatokat. Ez a sakál a klinikai helyzeteket fedi le, a vérzés, a mikrotrombózis és a szervelégtelenség túlsúlyával. Az összes skálára jellemző korlátozások ellenére egy ilyen integrált megközelítést kell alkalmazni egy szülész-nőgyógyásznak és egy aneszteziológus-újraélesztőnek a disszeminált intravaszkuláris koaguláció diagnosztizálásához és a kezelési taktikák megválasztásához: helyettesítő terápia vérkomponensekkel vagy fiziológiai antikoagulánsokkal..

Következtetés

A DIC-szindróma szülészeti patológiával társul, és életveszélyes állapot. A fejlődési mechanizmusok megértése és ennek a patológiának a gyors, informatív diagnózisa, valamint az időben történő kezelés hozzájárul a kedvező kimenetelhez. A laboratóriumi vizsgálatok nagyon fontos elemei a diagnosztikai folyamatnak, de a jelenleg rendelkezésre álló egyikük sem tudja 100% -os pontossággal megerősíteni a DIC diagnózisát. A szülészeti DIC diagnosztizálásához öt fő tanulmányt javasolunk használni: a vérlemezkék számának meghatározása, a fibrinogén szintjének meghatározása, a PDP, a D-dimer, a PT, valamint a modern vizsgálatok - a gyulladás és a tromboelasztográfia markereinek azonosítása. Ezen vizsgálatok diagnosztikai értékének növelése érdekében a szülészeti patológiával összefüggő disszeminált intravaszkuláris koaguláció diagnózisának felállításában nemzetközi skálákat alkalmaznak.


Következő Cikk
Mit kell tudni a kompressziós harisnyáról