Vérfertőzés (szepszis) terhesség alatt


A szepszis a terhesség alatt súlyos szisztémás patológia, amelyben a fertőzés az egész testben elterjed. A probléma veszélyt jelent az anya és a gyermek életére, szövődményként alakul ki más gyulladásos folyamatok hátterében.

  1. Mi ez a patológia
  2. Az okok
  3. Tünetek
  4. Mi veszélyes
  5. Mikor és kihez kell fordulni
  6. Diagnosztika
  7. Kezelés
  8. Megelőzési módszerek

Mi ez a patológia

A szülési szepszis egy szisztémás gyulladásos reakció, amely az immunitás hirtelen csökkenésének hátterében alakul ki, a fertőzés a vérárammal az egész testben elterjedt.

A probléma a terhesség különböző szakaszaiban jelentkezik, miután vetélés, abortusz vagy szülés speciális kezelést igényel a terápiában..

  1. Szisztémás gyulladásos válasz szindróma. A test reakciója a gyulladásos folyamatra. A diagnózist 2 vagy több tünet jelenlétében állapítják meg: tachycardia, leukocytosis, az éretlen neutrofilek megnövekedett tartalma, a hőmérsékleti mutatók csökkenése vagy növekedése, gyors sekély légzés. A betegek körülbelül 12% -ánál ezek a tünetek egyáltalán nem jelentkezhetnek..
  2. Vérmérgezés. Kóros szisztémás válasz primer vagy szekunder fertőzésre. Ebben az esetben nyilvánvaló fertőző fókusz van, vagy baktériumok találhatók a vérben, két vagy több szerv akut funkcionális elégtelensége alakul ki.
  3. Szeptikus sokk. A kóros állapot súlyos formája, tartós hipotenzió kíséretében, amelyet gyógyszerekkel nehéz orvosolni.

A szepszis a terhes nők egyik leggyakoribb halálozási oka.

Az okok

A vérmérgezés fő oka a mikrobiális fertőzések késői diagnosztizálása és kezelése. A mikrobák a bőrön és a nyálkahártyán lévő sérülések és sebek révén jutnak be az anya testébe, a meggyengült immunitás hátterében növekedni és szaporodni kezdenek..

A fő kórokozók az opportunista vagy kórházi patogén mikroorganizmusok - staphylococcusok, streptococcusok, Pseudomonas aeruginosa és Escherichia coli. Ritkábban szalmonellát diagnosztizálnak, a betegség pneumococcus formáját.

  1. Trauma és műtét. A sebfelület átjáró a patogén mikrobák behatolásához; a tömeges fertőzés hátterében a helyi immunitás élesen csökken. A gennyes folyamat császármetszés után, többszörös terhesség esetén következik be, a magzatvíz idő előtti ürítése miatt. Vérfertőzés szülés közben - repedések, higiéniai előírások megsértésének következménye.
  2. Invazív terápiás és diagnosztikai eljárások. A fertőzés bejut a szervezetbe, ha nem tartják be a műszerek fertőtlenítésének szabályait, a baktériumok behatolnak az eljárások során kapott mikrotraumákon keresztül. A veszélyes manipulációk közé tartozik az amniocentézis és a cordocentesis, az IVF, a húgycső katéterének telepítése.
  3. Élettani változások. A méh megnövekszik, összenyomja és kiszorítja a belső szerveket, a progeszteron szintjének növekedése hátterében a simaizmok tónusa csökken. Mindez az urodinamikai folyamat megsértéséhez vezet, a test optimális feltételeket teremt a pyelonephritis és az urosepsis kialakulásához.
  4. Lactostasis. Az anyatej stagnálásával az emlőmirigyekben a staphylococcusok szaporodni kezdenek, tőgygyulladás alakul ki.

Torokfájás, orrmelléküreg-gyulladás, fogászati ​​fertőzések, középfülgyulladás, trauma, bőséges vérveszteség, vetélés vagy titkos abortusz vérmérgezést okozhat.

Provokáló tényezők - krónikus fertőző betegségek, vérszegénység, égési sérülések, hosszan tartó tárolás, diabetes mellitus, elhízás, vitaminhiány, 35 évnél idősebb nő életkora.

Tünetek

A bakteriális szepszis gyorsan, néhány órán belül, legfeljebb néhány nap alatt fejlődik.

  • a hőmérséklet hirtelen emelkedése akár 39 fokig vagy annál is magasabbra;
  • fokozott izzadás;
  • ájulás, görcsök, tudatzavar;
  • súlyos hidegrázás;
  • sápadtság, a bőr márványosodása, néha az arc vörössége és a végtagok kék elszíneződése;
  • az összes nyirokcsomó megnagyobbodása;
  • a szájüreg nyálkahártyája kiszárad, a nyelvén barna bevonat jelenik meg;
  • gyakori hányás és hányinger;
  • kiütés a testen vörös foltok, zúzódások formájában;
  • fájdalom az alsó hasban, az ágyékban és az ágyéki régióban;
  • köhögés, légszomj, gyors pulzus és légzés;
  • hüvelyi váladék kellemetlen szagú, vérszennyeződések, genny.

Súlyos formákban méh, orrvérzés figyelhető meg, súlyos mérgezés hátterében mérgező sokk alakul ki, a vérnyomás élesen csökken, kóma kezdődik.

Mi veszélyes

A legveszélyesebb szövődmény az anya vagy a magzat halála, szeptikus sokk.

  • a magzat méhen belüli fertőzése, agyi bénulás, encephalopathia és egyéb rendellenességek és rendellenességek;
  • vetélés, koraszülés;
  • a belső szervek károsodása - tüdőinfarktus, agyi tályog, vesebetegség, máj.

Mikor és kihez kell fordulni

Amikor megjelennek a kóros állapot első jelei, azonnal hívjon mentőt, vegye fel a kapcsolatot a legközelebbi szülészeti kórházzal vagy a kezelő nőgyógyásszal.

A késedelem és az öngyógyítás veszélyes és halálos szövődmények kialakulásához vezet.

Diagnosztika

Az elsődleges diagnózist külső megnyilvánulások és az anamnézis gyűjtése alapján állapítják meg. A patológia súlyosságának felmérése érdekében további vizsgálatokat írnak elő.

  • KLA - jelentősen nő vagy csökken a leukociták szintje, csökken a vérlemezkék és az eritrociták száma, az éretlen leukocita sejtek száma 10% -kal vagy annál nagyobb, neutrofilia, magas ESR;
  • biokémia - a C-reaktív fehérje növekszik, az elektrolit-egyensúly megzavarodik, a glükózszint túl magas vagy alacsony, az összes fehérje és az albumin csökkenése;
  • koagulogram, gázteszt, plazma-laktát;
  • immunogram;
  • általános vizeletelemzés - fehérje van jelen, megnövekedett leukociták száma;
  • a vér és a hüvelyi kenet kulturális elemzése, PCR a kórokozó típusának azonosítására;
  • prokalcitonin teszt - ez az anyag a vérben mindig jelen van a szepszis során;
  • elemzés a mikrobák antibiotikumokkal szembeni érzékenységének azonosítására;
  • A magzat és a placenta, a kismedencei szervek és a hasüreg, a vesék ultrahangja.

A szív, a tüdő, a máj másodlagos tályogainak azonosítására echoEG, mellkas röntgenvizsgálatot végeznek.

Kezelés

A terápiát csak kórházi körülmények között végzik, a gyógyszereket úgy választják ki, hogy figyelembe veszik a patológia súlyosságát, a terhességi kort.

Hogyan kezelik a szepszist terhes nőknél:

  1. Antibakteriális terápia. Írjon fel egyszerre 2 antibiotikumot a penicillinek, makrolidok, cefalosporinok csoportjából, ezeket a magzat számára a legbiztonságosabbnak tartják.
  2. A test méregtelenítése. A glükózoldatot, a plazmát, a fiziológiás sóoldatot, a Polyglukint és a Gemodez-et intravénásán injektálják.
  3. Gyulladáscsökkentő és lázcsillapító gyógyszerek. A választott gyógyszer a paracetamol, az I. és II. Trimeszterben megengedett az Ibuprofen használata.
  4. Sebészet. A gyulladás elsődleges vagy másodlagos gócainak higiénia - tályogok eltávolítása, vákuumszívás, curettage.
  5. Az intenzív kezelés további módszerei. Glükokortikoszteroidok alkalmazása, hemofiltráció, plazmaferezis, hemosorpció.
  6. Immun terápia.

A legtöbb orvos úgy véli, hogy a leghatékonyabb kezelés az intravénás immunglobulin, amelyet IgM antitestekkel dúsítottak (Pentaglobin).

Megelőzési módszerek

A szepszis terhesség alatti kialakulásának elkerülése érdekében időben fel kell azonosítani és kezelni az összes fertőző betegséget, megszüntetni a gennyes folyamatokat.

  • a higiéniai szabályok szigorú betartása;
  • a bőrön lévő összes sebet és karcolást azonnal fertőtlenítőszerrel kell kezelni;
  • kerülje a talajjal és a homokkal való érintkezést, ha szükséges, minden munkát kesztyűben végezzen;
  • folyamatosan erősítse az immunrendszert, látogasson el minden szakemberre, kövesse az orvosok ajánlásait.

A szepszis a saját egészségéhez való figyelmetlen hozzáállás következménye, nem nehéz elkerülni a problémát, ha a megelőzés egyszerű szabályait betartja.

Időszerű diagnózissal és megfelelő kezeléssel elkerülhető a súlyos szövődmények kialakulása; előrehaladott esetekben a halálozási arány meghaladja a 45% -ot.

Hogyan diagnosztizálják és kezelik a szepszist?

A szepszis kezelését magas színvonalú diagnosztika előzi meg, amely nemcsak a SIRS-kritériumok (szisztémás gyulladásos válasz szindróma) azonosítását foglalja magában a páciensben, hanem a fertőzés fókuszának felismerését is, amelyből a kórokozó és toxinjai a vérbe kerültek.

Az anamnézis adatai (fertőző fókusz jelenléte: osteomyelitis, tályog, flegmon, középfülgyulladás, agyhártyagyulladás stb.), Panaszok és a vizsgálat során nyert adatok lehetővé teszik a szepszis gyanúját egy betegben. A szepszis laboratóriumi diagnosztikáját a diagnózis megerősítésére, a beteg állapotának súlyosságának felmérésére és prognózis készítésére, valamint a kórokozó tisztázására végzik (ha szükséges, az előírt antibiotikum-terápiát korrigálják)..

Hogyan gyanítható a szepszis

A legtöbb esetben a szepszis kialakulását akut fertőző betegség előzi meg. Ebben az esetben figyelmeztetni kell a beteg állapotának romlását, a tartós láz vagy hipotermia, tachycardia és a légzési elégtelenség jeleinek megjelenését..

A három Ps szabálya (a beteg rosszul néz ki, eszik és lélegzik) a fertőzés általánosításának nem specifikus jeleinek tekinthető, különösen, ha ezek a változások egy korábban megfelelő beteg hátterében jelentkeztek.

A vizsgálat során felhívják a figyelmet a beteg megjelenésére. Éles sápadtság jellemzi, bizonyos esetekben a bőr márványosodása. Előfordulhat súlyos arcon kipirulás és a végtagok cianózisa is. A bőr tapintással forró, ritkábban erős a végtagok lehűlése.

Minél súlyosabb a szepszis, annál gyorsabban növekszik a máj és a lép. A hasi ütés esetén a magas timpanitis megjelenése (súlyos puffadás miatt) megfigyelhető, a bélmozgás élesen gyengül vagy teljesen hiányzik (bélparesis, súlyos mérgezés hátterében).

A szájüreg vizsgálata a nyálkahártyák éles szárazságát és a barna nyelvű lepedék megjelenését mutatja a nyelven. Ha végighúzza az ujját a nyelvén, akkor a szájüregben a nyál teljes hiánya miatt smirglis, érdes felület jellemzi.

Májkárosodás esetén a bőr és a sclera kifejezett sárgája van (egyes betegeknél a sclera vérzik).

A vérzéses kiütés korán alakul ki, és főleg a mellkason, a hason és a karokon helyezkedik el. Bőséges, gyorsan előforduló pustuláris kiütések (leggyakrabban staphylococcus szepszis esetén) szintén feljegyezhetők. A perifériás keringés megsértését a fehér folt pozitív tünetének megjelenése kíséri (amikor a bőrt megnyomja, egy fehér folt egyértelműen körülhatárolódik, amely több mint három másodpercig tart).

Súlyos fogyasztási koagulopathia (DIC-szindróma) esetén a szepszis hátterében orr-, íny-, bél- vagy méhvérzés léphet fel..

A tüdőben kemény vagy legyengült légzés hallható, jellemző a krepitus és a nedves zihálás megjelenése. Ütőhangszerrel rövidített ütőhangot jegyeznek fel.

A szepszis laboratóriumi diagnózisa

Egy általános vérvizsgálat során meg kell jegyezni:

  • a leukociták szintjének növekedése 12 * 109 / l felett (az újszülöttek szepszise a leukociták növekedésével jár együtt 20 * 109 / l felett), vagy a leukopenia kialakulása 4 * 109 / l alatt (újszülötteknél 5 * 109 / l alatt);
  • a leukocita index növekedése több mint 0,3 (minél magasabb az index, annál magasabb a mérgezés mértéke és a gyulladásos reakció súlyossága);
  • a vérlemezkék számának csökkenése kevesebb, mint 100-150 * 109 / l;
  • az éretlen leukocita sejtek számának több mint 10% -os növekedése;
  • a toxikus szemcsésség megjelenése a neutrofileken és a neutrophilia kialakulása. Ebben az esetben az éretlen leukocita sejtek és a neutrofilek teljes számának aránya több mint 0,2;
  • az eritrocita ülepedési sebességének (ESR) meredek növekedése;
  • a limfociták számának csökkenése;
  • vérszegénység kialakulása (a vörösvérsejtek és a hemoglobin számának csökkenése).

Bakteriális szepszis terhesség alatt

Ez az iránymutatás nyújtja a Királyi Szülészek és Nőgyógyászok Kollégiumának első bizonyítékát a terhesség alatti szepszis kezeléséről. Ezen irányelvek hatálya kiterjed a súlyos bakteriális betegségek felismerésére és kezelésére az antenatalis és intrapartum időszakban, valamint kezelésére egy speciális orvosi intézményben.

A terhesség alatti szepszis továbbra is az anyák halálának jelentős oka az Egyesült Királyságban. 2003-2005-ben. 13 közvetlen haláleset volt, közülük öt komplikációkkal társult 24 héttel korábban, 8 pedig 24 hetes terhesség után, szülés előtt vagy alatt.

Sajnos sok esetben az ellátás minőségének hiányát állapították meg, különösen a szepszis fel nem ismert tüneteit, valamint a szepszis terhesség és szülés alatti vizsgálatára és kezelésére vonatkozó irányelvek hiányát. 2006 és 2008 között a szepszis vált az anyák közvetlen halálozásának vezető okává az Egyesült Királyságban, és ebben az időszakban az A csoport streptococcus (SGA) fertőzéséből adódó anyai halálozások száma 13. Akut szervműködési zavarokkal járó súlyos szepszisben a halálozás 20-40%, és nő akár 60% a szeptikus sokk kialakulásával.

A szepszis meghatározható fertőzésként és a fertőzés szisztémás megnyilvánulásainak jelenléteként. A súlyos szepszis meghatározható, mint maga a szepszis és a szepszis által kiváltott szervi diszfunkció vagy szöveti alufúzió. A szeptikus sokkot tartós hipoperfúzióként definiálják a megfelelő folyadékterápia ellenére.

A bizonyítékok azonosítása és értékelése

Ezeket az irányelveket az RCOG szabványos Green-top Guidelines fejlesztési módszertanának megfelelően dolgozták ki. A Cochrane Systematic Review adatbázis, a DARE, az EMBASE, a Medline és a Pub Med (elektronikus adatbázisok) alapján releváns randomizált, kontrollált vizsgálatok, szisztematikus áttekintések és metaanalízisek után kutattak. A keresések csak 1980 és 2011. májusa között megjelent cikkekre korlátozódtak. Az NHS bizonyítékai, az egészségügyi információforrások és a nemzeti irányelvek információs központja szintén keresett releváns iránymutatásokat és áttekintéseket..

Mely nőket fenyegeti a szepszis a terhesség alatt?

A súlyos szepszis többféle kockázati tényezőjét azonosították az anyák bizalmas felmérésével (COMS). A 2003-2005-ben elhunyt nőknél a szepszis kockázati tényezői. és 2006-2008..

A meghalt nők közül soknak volt egy vagy több kockázati tényezője. A húgyúti fertőzés és a chorioamnionitis gyakori fertőzés, amely terhes páciens szeptikus sokkjával jár (LE: 3).

Milyen jelek utalnak a szepszisre egy terhes nőnél?

A szepszis jelei és tünetei terhes nőknél kevésbé súlyosak lehetnek, mint a nem terhes nőknél, és nem feltétlenül jelentkeznek minden esetben. A szepszisre utaló fő klinikai tünetek a következők:

  • láz vagy hidegrázás;
  • hasmenés vagy hányás - jelezheti az exotoxin termelését (korai toxikus sokk);
  • kiütés (generalizált streptococcus makulopapuláris kiütés vagy fulmináns purpura);
  • hasi / kismedencei fájdalom;
  • hüvelyi váladék kellemetlen szaggal (a fetid anaerob baktériumokat jelez; a serous-hemorrhagiás a streptococcus fertőzés jelenlétét jelzi);
  • köhögés;
  • vizelési rendellenességek tünetei.

Ezek a jelek, köztük a hipertermia, nem mindig jelentkeznek, és nem feltétlenül kapcsolódnak a szepszis súlyosságához (D). A betegség kialakulása sokkal gyorsabb lehet, mint nem terhes állapotban. A szepszis tartós, súlyos hasi fájdalommal járhat, amelyet a hagyományos fájdalomcsillapítás nem enyhít, és sürgős orvosi értékelést igényel..

A súlyos fertőzés koraszüléssel járhat.

A staphylococcus vagy streptococcus exotoxinok által okozott toxikus sokk szindróma tartalmazhat megtévesztő tüneteket, beleértve émelygést, hányást és hasmenést; akut súlyos fájdalom, a klinikai tünetekkel aránytalan, nekrotizáló fasciitis miatt; vizes hüvelyváladék; generalizált kiütés; a kötőhártya vörössége.

Milyen vizsgálatokat kell előírni, ha szepszis gyanúja merül fel?

A legfontosabb teszt egy bakteriológiai vérvizsgálat, amelyet az antibiotikumok felírása előtt kell elkezdeni; az antibiotikum-terápiát azonban meg kell kezdeni anélkül, hogy megvárnák a mikrobiológiai teszt eredményeit (D). A szérum-laktátot a súlyos szepszis gyanújától számított hat órán belül meg kell mérni a további kezelés irányítása érdekében. A szérum laktátszint> 4 mmol / L elégtelen szöveti perfúziót jelez (D). Az antibiotikum-terápia megkezdése előtt azonnal el kell venni a vérkultúrákat és más kultúrákat elemzés céljából a fertőzés helyéről (például torkotamponok, középső vizeletvattak, hüvelyi fornix-tamponok vagy cerebrospinalis folyadék), mivel az antibiotikumok megkezdésétől számított néhány órán belül informálatlanná válhatnak.... Ha a meticillin-rezisztens Staphylococcus aureus (MRSA) státus nem ismert, akkor ezt meg kell tenni, ha rendelkezésre áll. Ezeknek a teszteknek az eredményeit tanulmányozzuk az antibiotikum rend további optimalizálása céljából. Javasoljuk továbbá, hogy a súlyos szepszis gyanújától számított hat órán belül mérjék meg a szérum laktátszintet. Az artériás vérgáznyomásméréseket el kell végezni a hipoxia felmérése érdekében.

A súlyos szepszis azonosítását követő első hat órán belül elvégzendő fő feladatok:

  • vérmintákat kapni bakteriológiai vizsgálatra az antibiotikumok szedése előtt;
  • széles spektrumú antibiotikumot írjon fel a súlyos szepszis felismerésétől számított egy órán belül;
  • mérje a szérum laktát szintjét;
  • hipotenzió és / vagy szérum laktáttartalom> 4 mmol / l esetén kezdetben minimum 20 ml / kg-ot adjon meg. kristályoidok. Vazokonstriktorokat alkalmazzon a kezdeti transzfúzióra gyakorolt ​​hatás hiányában, hogy az átlagos artériás nyomás (MAP)> 65 Hgmm legyen. Művészet.;
  • stabil transzfúziós terápia (szeptikus sokk) és / vagy> 4 mmol / l> laktátszint ellenére is stabil hipotenzió esetén:

a. Állítsa a központi vénás nyomást (CVP)> 8 Hgmm-re. Művészet.;

b. Növelje a központi vénás oxigéntelítettséget (ScvCh)> 70% -ra, vagy vegyes vénás oxigéntelítettséget (ScvCb)> 65% -ra.

Az intenzív osztályra való áthelyezésről az intenzív terápiát és újraélesztést végző csoportnak kell szülnie a szülész-nőgyógyászral együtt..

A legtöbb esetben az ICU-ra történő áttéréshez szükség van a szívteljesítmény, a légzéstámogatás, az intubáció és a vesefunkció támogatására is..

Milyen mikroorganizmusokat szoktak azonosítani, beleértve a kórházban szerzett fertőzést?

A sepsisben meghalt terhes nőknél a leggyakoribb szervezetek a Lansfield A csoport béta-hemolitikus streptococcusai és £ Coli. Gram-pozitív és gram-negatív mikroorganizmusokkal kevert fertőzések is gyakoriak, különösen a choriojamnionitis esetén. Az anaerob törzsek, például a Clostridium perfringens (gáz gangrént okozva) ma már kevésbé gyakoriak, a Peptostreptococcus és a Bacteroides az uralkodó faj.

Milyen empirikus és specifikus antimikrobiális kezelést kell alkalmazni egy nő számára?

A súlyos szepszis gyanújának szeptikus sokkkal vagy anélkül egy órán belül széles spektrumú intravénás antibiotikumok ajánlottak (D). Széles spektrumú antibakteriális szert kell használni, amely aktív a gram-negatív baktériumok ellen, és képes megakadályozni a gram-pozitív baktériumok exotoxin termelését. A terápiát a mikroorganizmus (ok) azonosítása után határozzák meg. Számos publikáció javasolja a cefuroxim és a metronidazol alkalmazását a nemi szervek szepszisének kezelésére, azonban a cefuroximet a C. difficile-hez való társulása miatt már kizárták számos kórházi gyógyszerforma listájáról. Egyik szer sem hatékony olyan kórokozókkal szemben, mint az MRSA, a Pseudomonas és a kiterjesztett spektrumú béta-laktamáz (ESBL) baktériumok. Az antimikrobiális terápia mellett meg kell keresni a szepszis forrását, és lehetőség szerint meg kell szüntetni: például szüléssel.

Mi az intravénás immunglobulin (IVIG) szerepe?

Az IVIG súlyos invazív streptococcus vagy staphylococcus fertőzések esetén ajánlott, ha más kezelések nem jártak sikerrel (D). Az IVIG immunmoduláló hatású, a staphylococcus és a streptococcus szepszisében semlegesíti az exotoxinok szuperantigén hatását, és gátolja a tumor nekrózis faktor (TNF) és az interleukinek termelését is. Az IVIG nagy dózisai hatékonyak exotoxikus sokkban (azaz a streptococcusok és a staphylococcusok által okozott toxikus sokkban), de kevés bizonyíték áll rendelkezésre gram-negatív (endotoxinnal kapcsolatos) szepszis esetén. Az IVIG alkalmazásának fő ellenjavallata az immunoglobulin A. veleszületett hiánya. Súlyos staphylococcus és streptococcus szepszisben szenvedő nőknél történő alkalmazását kollégákkal (fertőző betegségek szakembereivel vagy mikrobiológusaival) kell megvitatni..

Hogyan kell ellenőrizni a magzatot és mikor kell a vajúdást végezni?

A szülést olyan kritikus helyzetekben kell megfontolni, amikor az anya és / vagy a magzat életét közvetlenül fenyegetik. Ha koraszülés várható, mérlegelni kell a prenatális kortikoszteroidok alkalmazását a magzati tüdő érésében. Az intrapartum periódus alatt folyamatos elektronikus magzati monitorozás ajánlott, ha az anyának hipertermia van (egyszeri hőmérséklet> 38,0 ° C vagy két esetben 37,5 ° C, a mérések 2 órás különbséggel), ugyanez vonatkozik a hipertermia nélküli szepszisre is ( bizonyítékok szintje 4).

Az intrauterin fertőzés objektív bizonyítéka a magzati szívverés rendellenességeivel társul; az elektronikus magzati monitorozás azonban nem érzékeny prediktora a korai újszülöttek szepszisének (LE: 2+). Amikor a magzati pulzus (FHR) változásai, például a kiindulási változékonyság vagy a lassulás fordulnak elő, azonnal meg kell mérni az anya átlagos artériás nyomását, és ki kell értékelni a hipoxiát és az acidémiát. Szepszisben szenvedő nőknél kerülni kell az epidurális / spinális érzéstelenítést, és általános érzéstelenítő alkalmazásával császármetszést kell végezni. Méhen belüli fertőzés jelenlétében megnő az encephalopathia és az újszülött agyi bénulásának kockázata (LE: 2). A szülési módot a szülész-nőgyógyásznak egyedileg kell meghoznia, figyelembe véve az anyai betegség súlyosságát, az összehúzódások időtartamát, a terhesség korát és a magzat életképességét (LE: 4).

Megelőzés az újszülött, más családtagok és egészségügyi dolgozók számára?

Ha az anyának a prenatális időszakban invazív A csoportú streptococcus fertőzése van, akkor erről tájékoztatni kell az újszülöttorvost, és a gyermeknek profilaktikus antibiotikumokat kell adni. Ha a tünetek olyan személyeknél jelentkeznek, akik szoros kapcsolatban álltak egy A csoportú streptococcus fertőzésben szenvedő nővel, ajánlatos figyelmeztetni őket az orvosi segítség igénybevételének szükségességére, és antibakteriális profilaxisra lehet szükség. Az A csoportú streptococcus fertőzésben szenvedő nőknek kitett egészségügyi dolgozókat figyelembe kell venni az antibiotikumok megelőzésében. Az A csoportú streptococcus kezelésére vonatkozó külön ajánlással együtt minden prenatális szepszisben szenvedő anya gyermekét konzultálni kell egy kortárs neonatológussal az esetleges antibiotikum-profilaxis érdekében (LE: 4).

Milyen problémákat kell figyelembe venni a fertőzés szabályozásában?

Az A csoportba tartozó béta-hemolitikus streptococcus és az MRSA könnyen továbbadható az egészségügyi dolgozók kezén és szoros családi kapcsolaton keresztül. Helyi fertőzés-ellenőrzési protokollokat kell követni a kórházi környezetben történő elszigetelés és megelőzés érdekében. Azokat a nőket, akiknek gyanúja van vagy diagnosztizálták az A csoportos streptococcus szepszist, egyetlen helyiségben kell elkülöníteni, hogy minimalizálják a fertőzés más nőkre való átterjedésének kockázatát.

Szepszis audit

A dokumentum végrehajtásának helyességének ellenőrzése érdekében az anyasági intézmény vezetőinek a következő teljesítménykritériumokat ajánlják fel:

  • a szepszis vizsgálatára és kezelésére vonatkozó helyi protokollok rendelkezésre állása az anyasági kórházban;
  • módosított táblázat használata a szepszisben szenvedő terhes nő monitorozására, beleértve az életfontosságú jelek nyomon követését;
  • a súlyos szepszis gyanújú terhes nők aránya, akiknek a szérum laktátját a tünetek megjelenésétől számított hat órán belül mérik.

Szülészeti szepszis (szülési láz)

A szülési szepszis a női genitourinary rendszer és az emlő fertőzésének szisztémás szövődménye, amely terhesség, a magzat kiűzése és a szülés utáni (abortusz utáni) időszakban alakult ki. Súlyos általános állapotként jelentkezik, növekvő gyengeség, láz, szívdobogás, légszomj és a vérnyomás csökkenése. A progresszió előrehaladtával a tudat elhomályosulása, kifejezett légzési nehézség és az elválasztott vizelet térfogatának hirtelen csökkenése csatlakozik. A diagnózist fizikális vizsgálati adatok, ultrahang, laboratóriumi vérvizsgálatok alapján állapítják meg. Komplex kezelés: a tályogok műtéti eltávolítása, antibiotikum terápia, intenzív kezelés.

ICD-10

  • Az okok
  • Patogenezis
  • Osztályozás
  • Szülészeti szepszis tünetei
  • Bonyodalmak
  • Diagnosztika
  • Szülészeti szepszis kezelése
  • Előrejelzés és megelőzés
  • Kezelési árak

Általános információ

A szülési szepszis (szülési láz) életveszélyes állapot, amelyet a hemodinamika, az anyagcsere, a véralvadás, a többszörös szervi elégtelenség rendellenességei jellemeznek, és a nemi szervekben és a húgyúti szervekben, valamint az emlőmirigyben a terhességi, a vajúdási és a szülés utáni időszakban jelentkező fertőző gyulladásokra reagálva jelentkeznek. A szepszis "vérmérgezés" elavult szinonimája ma már irreleváns: a fertőző ágens vérbe való behatolása nem előfeltétele a szeptikus folyamat kialakulásának - a bakterémiát csak a betegek 50% -ában rögzítik. A szepszis 5000 terhes és szülő nő közül egynél alakul ki, és az esetek 10% -ában szeptikus sokkkal jár, a betegség aránya az anyai halálozás szerkezetében 12%. Az esetek 44% -ában a szepszis a terhesség szakaszában (egyenletes eloszlással a terhességi időszakokban), 10% -ban - szüléskor, 46% -ban - a szülés utáni időszakban kerül rögzítésre..

Az okok

A szülészeti szepszis mindig másodlagos, forrása helyi fertőzés. A gennyes-gyulladásos betegségek fő kórokozói az opportunista flóra képviselői (pyogenic streptococcus, B csoport streptococcus, Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Klebsiella, Proteus, Peptococcus, Peptostreptococcus, Bacteroid, Candida gomba), amelyek leggyakrabban az alsó gömböket és a húgyutakat lakják. patológia csak bizonyos tényezők hatása alatt. A fertőzés fő okai és forrásai a következők:

  • Műtét és szöveti trauma. A sebfelület a fertőzés átjáróként szolgál, és hozzájárul a helyi immunitás jelentős csökkenéséhez. A gennyes folyamat lehet a császármetszés, a magzatvíz korai ürítése (a magzat rossz helyzetével, többszörös terhességgel), repedések és műtéti beavatkozások eredménye a szülés során kapott perineumon.
  • Orvosi és diagnosztikai manipulációk. A kórokozó egy magozott műszerrel való érintkezés útján terjed, ráadásul a vizsgálat során kapott mikrotraumák kedvező feltételeket teremtenek a nyirok és a hematogén fertőzés számára. A kockázati tényezők csoportjában - nyaki cerclage, amniocentesis, cordocentesis, húgycső katéterezés, in vitro megtermékenyítés, többszörös hüvelyi vizsgálat szülés közben.
  • A terhesség okozta fiziológiai változások. A növekvő méh összenyomja és kiszorítja a környező anatómiai szerkezeteket, a progeszteron pedig csökkenti a simaizmok tónusát. Ezek a tényezők az urodinamika károsodásához vezetnek, és előfeltételeket teremtenek a terhességi pyelonephritis és az urosepsis kialakulásához..
  • Stagnáló anyatej. A laktosztázis következtében a staphylococcusok aktívan növekednek, amelyek tőgygyulladást okoznak. A zavart tejkiáramlás a szülés utáni tályogok és a flegmonok fő oka.

Másrészt a gennyes folyamatokat csak akkor bonyolíthatja a szepszis, ha az immunválasz hipo- vagy hiperreaktív. Az immunrendszer funkcionális rendellenességei az opportunista mikroorganizmusok aktivitásának növekedéséhez és a gennyes gyulladásra kóros reakció kialakulásához vezetnek. Kockázati tényezők: elhízás, diabetes mellitus, vérszegénység, akut és krónikus gyulladás (genitális és extragenitalis), táplálkozáshiány, 35 év feletti életkor.

Patogenezis

A fertőzés által okozott súlyos szövetkárosodás a gyulladásos reakció mediátorainak állandó vagy időszakos felszabadulásával jár a véráramba, amely kimeríti az immunrendszer szabályozó funkcióját, és számos kontrollálatlan reakciót vált ki a távoli szervekben és szövetekben. Ennek eredményeként az endothelium károsodik, a mikrocirkuláció (perfúzió) romlik és az oxigéntranszport csökken. Ezek a változások a homeosztatikus szabályozás zavaraihoz, az akut multiplex szervi elégtelenség szindróma (SPON) és a disszeminált intravaszkuláris koaguláció (DIC) kialakulásához vezetnek..

A szív kamrai kitágulnak, csökken a szívteljesítmény, és az érrendszeri tónus zavart. Az atelectasis képződik a tüdőben, és légzési distressz szindróma alakul ki. A keringő vér (BCC) térfogatának csökkenése és a vérzéscsillapítás rendellenességei következtében romlik a veseszövet mikrocirkulációja és a kortikális réteg vérellátása, amelyet akut funkcionális elégtelenség követ. A májban az anyagcsere folyamatok megzavarodnak, a vérellátás hiánya nekrotikus területek kialakulásához vezet. A hipoperfúzió a bél nyálkahártyájának kóros permeabilitásához vezet, a toxinok és mikroorganizmusok felszabadulásával a nyirokrendszerbe; az iszkémia következtében stressz fekélyek képződnek a gyomor-bél traktus falain. Az anyagcsere folyamatok megsértése és az agy mikrocirkulációja neurológiai rendellenességeket okoz.

Osztályozás

A szülészeti szepszist különböző szempontok szerint osztályozzák: a kórokozó által, áttétes terjedéssel (szeptikémia, amelyet csak az elsődleges fókusz jelenléte jellemez, és a szeptikopémiát - gennyes szűrővizsgálatok jelenléte más szövetekben és szervekben) vagy klinikai lefolyással. A modern szülészetben olyan osztályozást fogadtak el, amely tükrözi a szisztémás gyulladásos válasz kialakulásának egymást követő szakaszait:

  • Szisztémás gyulladásos válasz szindróma (SIRS). A szeptikus állapot hírnöke szisztémás reakció bármilyen etiológiájú gyulladásos folyamatra. Gyulladásos betegség jelenlétében és a SIRS legalább két klinikai megnyilvánulása alapján állapítják meg: tachycardia, tachypnea vagy hiperventiláció, hipo- vagy hipertermia, leukocytosis (leukopenia) vagy az éretlen neutrofilek arányának növekedése. A szepszisben szenvedő betegek 12% -ának nincsenek SIRS jelei.
  • Vérmérgezés. Kóros szisztémás válasz primer vagy szekunder fertőzésre. A diagnózist fertőző fókusz jelenlétében vagy igazolt bakterémia és két vagy több szerv funkcionális kudarcának akutan kialakult jelei alapján (SPON) állapítják meg.
  • Szeptikus sokk. A kóros reakció extrém formája. Súlyos, tartós, a gyógyszerkorrekció szempontjából rosszul alkalmazható hipotenzió és csökkent perfúzió kíséri.

Szülészeti szepszis tünetei

A szülés utáni szepszis a magzat kiűzését követő második vagy harmadik napon mutatkozik gennyes váladékozással, általános mérgezés tüneteivel (tachycardia, légszomj, gyengeség, étvágytalanság, néha hányás és hasmenés) és 39-40 ° C-ig terjedő lázzal, hidegrázással. A hipertermia általában stabil, azonban a napi hőmérséklet fokozatos emelkedésével vagy széles tartományával alakul ki, és ritka hidegrázási rohamok figyelhetők meg. Fájdalmak jelentkeznek a hasban vagy az emlőmirigyekben, generalizált kiütések rögzíthetők. A tünetek súlyossága és a betegség időtartama a klinikai lefolyás formájától függően eltérő..

A fulmináns szülészeti szepszis esetében a tünetek növekedése jellemző a nap folyamán, akut formában a klinikai kép néhány napon belül kibontakozik. Szubakut formában a tünetek kevésbé hangsúlyosak, a folyamat hetekig fejlődik. A krónioszepist enyhe változások (alacsony fokú láz, fokozott izzadás, fejfájás és szédülés, álmosság, hasmenés) és lassú lefolyás jellemzi hosszú hónapokig. A visszatérő forma halványulás (remisszió periódusai észrevehetetlen megnyilvánulások nélkül) és exacerbációk (élénk tünetekkel járó periódusok), és jellemzőek a septicopyemiara, amikor az állapot romlása a másodlagos tályogok kialakulásának ismételt epizódjainak köszönhető.

Kezelés hiányában a test mérgezése fokozódik, és súlyos, sokk szindrómás forma alakul ki. A korai ("meleg") szakaszban a gyengeség előrehalad, szédülés figyelhető meg. Ugyanakkor a hőmérséklet normális vagy subfebrile értékre csökken, és a tachycardia nő. A nyálkahártya és a körömágy kékes árnyalatot nyer, a bőr hiperémiás. Izgalom figyelhető meg, a tudat tiszta vagy zavaros lehet, a pszichózis, a hallucinációk nem ritkák. A korai szakasz átlagos időtartama 5-8 óra, ritkábban legfeljebb két nap. Gram-negatív fertőzés esetén ez a szakasz több percig is eltarthat..

A késői ("hideg") stádiumot a szívverés fokozódása vagy csökkenése jelzi, a bradycardia átmenetével, a hőmérséklet normális alá esésével, jelentős légzési nehézségekkel. A szorongás és az izgalom fokozódik, majd utat enged az adynámiának, a tudat elsötétül. A bőr földes árnyalatot nyer, ragacsos hideg verejték borítja, a lábakon cianotikus-márvány mintázat jelenik meg, különösen a térd területén. Oliguria alakul ki, néha sárgaság jelenik meg.

A méh gangrénájához kapcsolódó anaerob szepszist különösen súlyos lefolyás és számos specifikus jel különbözteti meg. A betegség villámgyorsan vagy hevesen halad előre, intenzív, kezelhetetlen fájdalommal jár együtt az alsó hasban, kreppeléssel és fokozott fájdalommal jár a méh tapintása, a hüvelyből történő folyadék és légbuborékokkal járó bő folyadék, bronz bőrszín, barna vizelet. A szeptikus sokk jelenségei már a betegség legelején megjelennek.

Bonyodalmak

Azoknál a betegeknél, akik túlélték az akut időszakot, súlyos, gyakran végzetes szövődmény alakulhat ki - szuperinfekció. A páciens életminőségének vagy halálának jelentős romlása gyakran a szepszis egyéb következményeit vonja maga után: iszkémiával vagy gennyes áttétekkel, visszafordíthatatlan szervi változásokkal a vesékben, a májban, a tüdőben, a szívben, az agyban, a gasztroenterikus stressz fekélyeinek perforációjában és vérzésében, az artériás tromboembóliában és a phlebothrombosisban. A terhes nők szepszise koraszülést, magzati halált, encephalopathiát és agyi bénulást okozhat az újszülöttben.

Diagnosztika

A szülészeti szepszis diagnózisában szülész-nőgyógyász, terapeuta, újraélesztési szakember, mikrobiológus vesz részt, a bonyolult formákhoz nephrológus, kardiológus, neurológus, hepatológus bevonása szükséges. A nőgyógyászati ​​vizsgálat és az általános vizsgálat során szeptikus állapot gyanítható a gennyes gyulladás fókuszának jelenlétével a medence szerveiben vagy az emlőmirigyben, valamint a SIRS jeleivel. A következő vizsgálatokat végzik:

  • A kórokozó meghatározása. A vér és a hüvelyi kenet kulturális elemzése lehetővé teszi a fertőző ágens azonosítását és a fertőzés kezelésére szolgáló hatékony gyógyszer kiválasztását. A bakterémia megerősíti a szeptikus folyamat jelenlétét. Bakteremia hiányában procalcitonin tesztet végeznek a helyi és az általános fertőzés megkülönböztetésére..
  • Instrumentális kutatás. A medence és a vese ultrahangja megerősíti (feltárja) az elsődleges gennyes fókusz jelenlétét az urogenitális szervekben. A hasi szervek ultrahangja, a mellkas röntgenvizsgálata, az echokardiográfia kimutathatja a máj, a tüdő, a szív másodlagos tályogjait..
  • Klinikai és biokémiai vérvizsgálatok. Az általános vérvizsgálat során kiderül a leukocitózis, a leukopenia, a leukocita képlet balra tolódása - olyan értékek, amelyek közvetetten igazolják a szeptikus állapotot. A biokémiai kutatási adatok a víz-elektrolit egyensúly, valamint a vese és a máj működésének megsértésére utalnak. A vérgázelemzés kimutatja a savas bázis egyensúlyt és a légzési elégtelenséget. A koagulogram eredményei szerint meghatározzák a véralvadási rendellenességeket. A plazma laktátvizsgálat képes kimutatni a szövetek hipoperfúzióját és felmérni a sokk súlyosságát. Az immunogram az immunaktivitás rendellenességeit jelzi.

A szülési szepszist meg kell különböztetni a gestózistól, a magzatvíz és a tüdőembólia, az akut fertőzések (súlyos influenza, brucellózis, tífusz, malária, miliáris tuberkulózis), az akut hasnyálmirigy-gyulladás, a leukémia, a limfogranulomatosis között. A differenciáldiagnózishoz szükség lehet szívsebész, fertőző betegségek szakorvosának, phthisiatrikusának, hematológusának konzultációjára.

Szülészeti szepszis kezelése

A terápiás intézkedéseket egy nőgyógyászati ​​vagy szülészeti szülészeti osztályon hajtják végre, a súlyos szepszisben szenvedő betegeket az intenzív osztályra viszik át. A kezelés összetett, magában foglalja a sebészeti és konzervatív módszereket, és a fertőzés elleni küzdelemre és az életfunkciók korrekciójára irányul:

  • Infúziós terápia. A kezelés magában foglalja a homeosztatikus rendellenességek (hipotenzió, koagulopathia, sav-bázis és víz-só és anyagcsere rendellenességek, BCC hiány) korrekcióját, a szöveti perfúzió helyreállítását és a méregtelenítést. Ebből a célból sóoldatokat és kolloid oldatokat, albumint, krioplazmát, inotropokat és vazopresszorokat adnak be.
  • Antibakteriális terápia. Célja a fertőző ágens megsemmisítése a gyulladásos kaszkád blokkolása érdekében. A kezdeti kezelés magában foglalja a széles spektrumú gyógyszerek kombinációjának intravénás beadását. A kórokozó izolálása után megkezdődik az etiotrop antibiotikum terápia.
  • Sebészet. A gennyes gócok megszüntetése növeli az intenzív kezelés hatékonyságát és javítja a prognózist. A kezelés magában foglalja az elsődleges és a másodlagos gócok eltávolítását - a tályogok megnyitása és ürítése, curettage, vákuumszívás vagy a méh eltávolítása (méheltávolítás).

Szükség esetén mesterséges tüdőventilációt, a beteg enterális táplálását végzik. További intenzív terápiás módszerek közé tartozik a kortikoszteroidok alkalmazása, a műtéti méregtelenítés (plazmaferezis, hemoszorpció, hemofiltráció) elvégzése a genny műtéti kezelése után, immunterápia.

Előrejelzés és megelőzés

A korai szakaszban, amikor az SPP kifejezett jelei, a tartós hipotenzió és a disszeminált intravaszkuláris koaguláció (DIC) nem fejlődtek ki, a prognózis kedvező. A szeptikus sokk kialakulásával a mortalitás elérheti a 65% -ot (átlagosan 45%). A megelőző intézkedések a gyulladásos betegségek időben történő kezelésében (mind a tervezési szakaszban, mind a terhesség alatt), a kórházon kívüli beavatkozások (intrauterin és hüvelyi manipulációk, bűnözői abortuszok, otthonszülések) elleni küzdelemben, racionális megelőző antibiotikum-terápiában műtéti beavatkozások során, jó táplálkozásban, a szint stabilizálásában szerepelnek. vércukorszint cukorbetegség esetén.


Következő Cikk
Vasanyagcsere és vashiány.