A portális hipertónia jelei a cirrhosisban és a kezelési módszerek


A májcirrhosisban fellépő portál hipertóniát egy blokád képződése jellemzi a portális vénában, amely megakadályozza a vér áramlását nemcsak az érintett szervben, hanem az egész gyomor-bél traktusban. Különböző tünetekben nyilvánul meg, amelyek intenzitása sok tényező kombinációjától függ.

A májcirrózis áttekintése

A cirrhosisra jellemző a máj sejtszerkezeteiben bekövetkező kóros folyamatok aktiválása, amely ellen a hepatociták pusztulása és azok rostos szövetekkel történő helyettesítése, néha stroma figyelhető meg. Ebben az esetben maga a szerv vizuális változásokon megy keresztül: megnövekszik vagy csökken, sűrűvé válik, és a felület rögös és érdes jelleget kap.

A betegségnek más a patogenezise. A legtöbb esetben fejlődését provokálja:

  • alkoholfüggőség;
  • kábítószer-mérgezés;
  • parazita fertőzések;
  • károsodott anyagcsere;
  • helytelen táplálkozás;
  • májgyulladás;
  • gombás és trematous fertőzések;
  • vegyi mérgezés és még sok más.

Figyelem! A cirrhosis prognózisa gyenge. Általános szabály, hogy a kóros folyamatok kialakulásának pillanatától számított 3-5 év elteltével halálos kimenetel figyelhető meg. Ugyanakkor az ember folyamatosan fájdalmat érez, amely a betegség végső stádiumában egyszerűen elviselhetetlenné válik, és annak legalább egy kicsit csökkentése érdekében kábítószereket kell használnia.

Mi a portál hipertónia szindróma

Ez az állapot a portális vénát érinti, amely egy vénás törzs, amelyen keresztül a vér a párosítatlan szervektől a májig és a hát felé áramlik (egyfajta keringés figyelhető meg, amelynek során a biológiai folyadékot mérgező anyagoktól megtisztítják). Ennek a szövődménynek a kialakulásával blokád alakul ki, amely megakadályozza a normális vérkeringést. Ez provokálja a torlódások, a magas vérnyomás és a visszér kialakulását, amelyek belső vérzéssel veszélyesek. Ennek eredményeként a tünetek egész komplexusa különböző súlyosságú, és a kóros fókusz helyétől függ.

Formák

A cirrhosisban fellépő portál hipertónia a portális véna különböző részeiben fordul elő. És mivel a májban és azon kívül is található, a szindróma a következő formákra oszlik:

  • prehepatikus - a kóros fókusz kívül esik a szerv határain;
  • intrahepatikus - a blokád magában a májban alakul ki.
  • vegyes - stagnálás jellemzi egyszerre több területen;
  • posthepatikus - olyan területeken képződik, amelyek vért juttatnak az alsó genitális artériába.

Szakasz

A portál hipertónia klinikai képe nemcsak a kóros folyamatok helyétől, hanem azok fejlődésének mértékétől is függ. Összesen 4 szakasz van:

  1. Preklinikai. Néhány embernél a szindróma kialakulásának ezen szakaszában a patológia tünetei gyakorlatilag hiányoznak. Ritka esetekben enyhe hányinger, csökkent teljesítmény és letargia figyelhető meg. A betegek 20% -ában fokozott a gáztermelés, a bél rendellenességei és a köldök fájdalmas érzései, amelyeket súlyosbít a tapintás.
  2. Kompenzált. A magas vérnyomás kialakulásának ebben a szakaszában a klinikai kép ugyanaz marad, csak maguk a tünetek válnak hangsúlyosabbá. A fájdalom fokozódik, a székrekedés és a hasmenés gyakrabban fordul elő, az émelygés szinte folyamatosan kíséri az embert. Ebben az esetben a has teltségének érzése és a gyomor túlzsúfoltsága tapasztalható, még kevés étel bevitele esetén is. A páciens vizsgálata a máj és a lép térfogatának növekedését mutatja.
  3. Dekompenzált. Ebben a szakaszban az általános tüneteket emésztőrendszeri rendellenességek egészítik ki, amelyek nemcsak hányinger, hasmenés vagy székrekedés formájában jelentkeznek, hanem hányásként, étvágyhiányként és az ételtől való idegenkedésként is. Emellett a sclera és a bőr sárgasága, az alsó végtagok, a karok, a szemhéjak duzzanata, a splenomegalia, az ascites és a vérzés a száj és az orrüreg nyálkahártyájából..
  4. Terminál. Az emésztőrendszer megnagyobbodott vénái, az aranyér súlyosbodása, az érintett gyomor- és végbélvénák ismételt vérzése, az ascites fokozott tünetei (ebben a szakaszban diuretikumokkal és diétával nem lehet megszüntetni), a máj encephalopathia jeleinek megjelenése, súlyos fájdalom-szindróma, gyakori hányás és stb..

Az, hogy az egyik szakaszról a másikra milyen gyorsan megy át az átállás, attól függ, hogy a májcirrózisban a portális hipertónia szindróma kezelésének taktikáját választották-e, és hogy az illető szigorúan betartja az orvos összes ajánlását.

Fejlesztési okok

Különböző tényezők provokálhatják a portális véna hipertóniáját. Tehát például a mellékvese blokád kialakul a Budd-Chiari betegség hátterében, a genitális véna szűkületében, a neoplazmák állandó nyomása és a gyomorral járó kóros folyamatok eredményeként..

A betegség intrahepatikus formáját elsősorban maga a cirrhosis kialakulása miatt diagnosztizálják. Provokátorának szerepe a következő lehet:

  • a citosztatikumok elhúzódó kezelése;
  • a hasi szervek közelmúltbeli műtétei;
  • gyulladásos reakciók kialakulása a máj sejtszerkezeteiben.

Az extrahepatikus szindróma az érrendszer veleszületett és szerzett rendellenességei, peritonitis vagy a posztoperatív időszakban megjelenő szövődmények eredményeként alakul ki. Alapos diagnózis és anamnézis után csak orvos határozhatja meg a szindróma kialakulásának pontos okát. Alapvetően tőle függ a további kezelési taktika..

Tünetek

Erről az állapotról nincs pontos klinikai kép, mivel a májcirrózisban a portális hipertónia szindróma jelei mindig más jellegűek. A betegség kialakulásának korai szakaszában nincsenek akut tünetek. Néha a betegek emésztési rendellenességekkel és fájdalmakkal járnak a köldök körül és az epigasztrikus régióban, amelyek már a meglévő patológiára jellemzők.

A betegség előrehaladtával a tünetek fokozódnak, és kiegészülnek:

  • splenomegalia (a lép térfogatának növekedése);
  • hiperplenizmus (a véralvadás romlása);
  • a gyomor-bél traktus visszér;
  • belső vérzések;
  • anémia;
  • ascites (a hasi folyadék felhalmozódásában, térfogatának növekedésében nyilvánul meg, amelyet a bőr vénás hálózata fejez ki);
  • sárgaság;
  • emésztési rendellenességek.

Meg kell jegyezni, hogy a portális hipertónia általános tünetei nagyban függenek a blokád helyétől. Tehát például, ha a máj fölött alakul ki, akkor ebben az esetben a beteget zavarhatják a hashártyában és a jobb borda alatt fellépő erős és hirtelen fájdalmak, a hőmérséklet megugrik. Ha stagnálás alakul ki a szerv belsejében, a klinikai kép kiegészül májelégtelenség jeleivel, a sclera nyálkahártyájának és a nyelv alatti sárgulásával.

Lehetséges szövődmények

A cirrhosishoz kapcsolódó portális hipertónia veszélyes állapot, amelyet azonnal meg kell kezelni, miután bekövetkezik. A terápia hiánya komplikációkkal jár, amelyek jelentősen súlyosbítják az alapbetegség lefolyását és növelik a halál kockázatát. Ezek tartalmazzák:

  • a gyomor-bél traktus varikózus vénái, későbbi vérzéssel;
  • hiperplenizmus;
  • encephalopathia;
  • sérv és még sok más.

Fontos tudni! Mindezek a körülmények fokozzák a máj kóros folyamatait, és a cirrhosis éles előrehaladásához vezetnek. Ezzel a betegséggel együtt képesek jelentősen csökkenteni az ember várható élettartamát..

Diagnosztikai eljárások

A helyes diagnózis felállításához és a kezelés előírásához az orvosnak teljes képet kell kapnia a beteg test állapotáról. Ehhez vizuálisan megvizsgálja a beteget, tapintja az érintett szerveket, és a következő vizsgálatot is javasolja:

  • röntgen;
  • fibrogastroduodenoscopia;
  • számítógépes kutatás (MRI, CT, ultrahang);
  • biopszia;
  • Echo-KG.

Hogy a betegnek milyen vizsgálaton kell átesnie, azt csak az orvos dönti el. Bizonyos esetekben diagnosztikai laparoszkópiát, konzultációt kardiológussal, neurológussal és más keskeny profilú szakemberekkel írnak fel. Minél több információ érkezik a beteg egészségi állapotáról, annál nagyobb az esélye a leghatékonyabb terápia kiválasztásának.

Terápiás taktika

A magas vérnyomás stádiumától és formájától függően a kezelés csak gyógyszeres kezelésen alapulhat, vagy műtéttel is járhat. De mindenesetre az embernek különös figyelmet kell fordítania étrendjére, mivel ez a legfontosabb a betegség elleni küzdelemben. Az étrend betartása lehetővé teszi nemcsak a szindróma tüneteinek csökkentését, hanem a máj terhelésének csökkentését is, így esély lesz arra, hogy megállítsa az alapbetegség előrehaladását.

Figyelem! Nem szabad igénybe venni a népi gyógymódokat. Ilyen "készlet" mellett, mint a cirrhosis és a portál hipertónia, az ilyen módszerek alkalmazása nem eredményez pozitív eredményeket. Ezenkívül, ha egy személy fő kezelésként használja őket, akkor csak súlyosbítja a betegség lefolyását..

Konzervatív terápia

A szindróma kezelésében fontos szempont a tünetek enyhítése, amelyek a portális vénában kialakult torlódások és a máj diszfunkciójának hátterében jelentkeznek. Erre a célra különféle gyógyszereket alkalmaznak..

Az arteriolák nyomásának csökkentése és szűkítése érdekében az agyalapi mirigy hormonjait és szerves nitrátjait, valamint a béta-blokkolókat írják elő. Az ascites kialakulásával vizelethajtókat alkalmaznak a felesleges folyadék eltávolításának biztosítására a testből. Mivel károsodott májműködés esetén sok mérgezést okozó mérgező anyag halmozódik fel a belekben, kötelező szorbenseket szedni. Az antibiotikumokat a bakteriális szövődmények kockázatának csökkentésére használják.

Minden gyógyszert szigorúan egyénileg írnak fel! Tanfolyamokon kell bevenni, nem haladva meg az adagokat, mivel a máj túlzott expozíciója káros hatással van a hepatociták állapotára.

Sebészet

A kezelési taktika kiválasztásának kritériumai közvetlenül függenek a betegség lefolyásától. Ha ascites, emésztőrendszeri visszér és splenomegalia kíséri, akkor ebben az esetben a gyógyszerek mellett egy műtétet is jeleznek. Különböző módon hajthatók végre..

Leggyakrabban a splenorenalis tolatási módszert alkalmazzák. Egy ilyen beavatkozás során egy bypass anastamosist hajtanak végre - a lép artéria és a vena cava összekapcsolása. Az ilyen manipulációk lehetővé teszik a stagnálás kiküszöbölését és a vérkeringési folyamat javítását..

Ha a páciensnek splenomegalia van, akkor a nyelőcső és a gyomor devaszkularizációját alkalmazzák. Ebben az esetben a lép teljes reszekciója előfeltétel. Amikor a szindrómát visszeres betegség kíséri, szkleroterápiát és az érintett vénák lekötését alkalmazzák. Súlyos esetekben donor májtranszplantációt végeznek. Egy ilyen művelet csökkentheti a cirrhosis előrehaladásának kockázatát és helyreállíthatja a vérkeringést a gyomor-bél traktusban. Azonban gyakran szövődmények kísérik, mivel annak valószínűsége, hogy a szerv nem fog meggyökerezni, meglehetősen nagy.

Táplálkozás korrekció

A máj cirrhosisában a betegek minden esetben terápiás étrendet írnak elő. Ha azonban ezt a patológiát portális hipertónia egészíti ki, akkor ebben az esetben a betegnek még néhány változtatást kell végrehajtania étrendjében:

  • hagyja el a sót, vagy csökkentse minimálisra (legfeljebb 3 g naponta);
  • csökkentse a fehérje ételek mennyiségét.

A fehérje egy olyan specifikus tápanyag, amelyet a szervezet nehezen emészthet meg, és súlyos megterhelést jelent a májban, ami gyakran encephalopathia kialakulásához vezet. Ezért a tartalmát tartalmazó ételeket kis mennyiségben kell enni..

Helyreállási prognózis

Annak a ténynek köszönhetően, hogy a cirrhosis a nehezen kezelhető betegségek kategóriájába tartozik, amikor egy szindróma annak hátterében jelentkezik, nem kell beszélni a körülmények kedvező kimeneteléről. Az orvosok szerint a legnagyobb veszélyt az intrahepatikus hipertónia okozza, mivel a kialakulásakor a halálozás 80%.

Megelőzés

Nehéz megakadályozni a portális hipotenzió kialakulását, mert cirrhosis esetén a májban kóros folyamatok fordulnak elő, amelyek negatívan befolyásolják a vérkeringést. De ha betartja a kezelőorvos összes ajánlását, akkor valószínűsíthetően csökken az előfordulásának kockázata. Ehhez a betegnek szüksége lesz:

  • megszabadulni a rossz szokásoktól;
  • enni rendesen;
  • megtagadja a májkárosító hatású gyógyszerek szedését;
  • rendszeresen látogasson el orvoshoz.

Ezek az intézkedések csak akkor hatékonyak, ha egy személy a gyakorlatban a cirrhosis kialakulásának kezdetétől alkalmazza őket. A kórtan bonyolult lefolyásával a kórházi kezelés és az állandó orvosi felügyelet segít megelőzni a szindróma kialakulását..

A portális vénában megnövekedett nyomás megrepesztheti a falát, és nyílhat intraabdominális vérzést. Ezért semmiképpen sem szabad késleltetni a szindróma kezelésével, és ha elsődleges tünetei jelentkeznek, azonnal fel kell keresnie egy szakembert.

Portál hipertónia

A portál hipertónia a májcirrhosis szövődménye. Ez a portális vénában megnövekedett vérnyomás jelensége, amelyet a vénából történő véráramlás akadályozása okoz..

A Jusupovi kórház magasan képzett orvosai klasszikus és innovatív technikákat alkalmaznak, figyelembe véve az egyes betegek testének egyedi jellemzőit. A modern orvosi berendezések lehetővé teszik a patológia pontos diagnosztizálását és hatékony kezelését. Az orvosok rengeteg beteg életét mentették meg.

Mi a portál hipertónia

Normál esetben a portális zónában a nyomás 7 mm. rt. Art., Abban az esetben, ha ez a mutató meghaladja a 12-20 mm-es jelet, stagnálás alakul ki az erekben, és kitágulnak. A vénák vékony falai az artériákkal ellentétben nyomás alatt megnyúlnak és könnyen elszakadnak.

Az ilyen típusú patológiával járó esetek 90% -ában a nyelőcsőben és a gyomorban visszeres vénákat észlelnek. A betegek 30% -a bőséges vérveszteséget tapasztal.

Portál hipertónia szindróma: okai

A hipertónia minden csoportja különböző okok miatt fordul elő..

A szuprahepatikus blokád a következők miatt alakul ki:

  • a daganat vagy a heg nyomása a vena cava inf.
  • Budd-Chiari szindróma;
  • a szívzacskó leveleinek tapadása a gyulladás során, miközben a máj áramlása akadályozott és a nyomás növekszik.

A máj hipertónia a következő okok miatt alakul ki:

  • a daganatok kialakulása;
  • a májsejteket elpusztító citosztatikumok szedése; mérgező anyagokkal történő mérgezés. Ebben az esetben nő a vérnyomás ellenállása;
  • a tapadások kialakulása a májban;
  • krónikus jellegű gyulladásos folyamatok;
  • cirrózis.

A krónikus betegségek és a test szisztematikus mérgezése a fibrózis következménye lehet, amely kizárja a szervet a véráramból. Ilyen forgatókönyv a szükséges kezelés hiányában lehetséges, még akkor is, ha figyelembe vesszük azt a tényt, hogy a máj olyan szerv, amely nagy károsodás esetén gyorsan regenerálódhat..

Portál hipertónia: tünetek

A portál hipertónia kiváltó oka a cirrhosis. Ezzel a patológiával a máj portális edényében növekszik a nyomás..

A betegség előrehaladtával a portális hipertónia következő jelei jelentkeznek:

  • a laboratóriumi vizsgálatok mutatói megváltoznak - a vérlemezkék, a leukociták és az eritrociták tartalmának normáit megsértik;
  • a lép megnagyobbodott;
  • a véralvadás romlik;
  • diagnosztizálják a folyadék felhalmozódását a hasban (ascites);
  • az emésztőrendszer visszérgyulladása alakul ki;
  • sok esetben a betegek vérzik és vérszegénységben szenvednek.

A korai szakaszban a májcirrhosisos portális hipertónia jelei a jobb borda alatti általános jólét romlása, puffadás és nehézség formájában jelentkeznek. Továbbá a páciensnél fájdalom-szindróma alakul ki a jobb borda alatti területen, a máj és a lép mérete megnövekszik, az emésztőrendszer normális működése megszakad.

A prehepatikus forma portális hipertóniája gyermekkorban jelentkezik, a portális vénát cavernoma váltja fel, így különböző méretű edények alakulnak ki. A patológia ebben az esetben a vér koagulálhatóságának megsértésével, a portális edény lumenének eltömődésével nyilvánul meg. A nyelőcső vérzése meglehetősen gyakori.

A portál prehepatikus hipertónia enyhén tüneti és nagyon pozitív prognózissal rendelkezik.

A portális hipertónia belső fázisa a májcirrózisra jellemző, és a nyálkahártya és a bőr sárgulása, vérzés, ascites és májelégtelenség kialakulása jellemzi..

A szuprahepatikus blokk a Chiari malformációra jellemző. Ebben az esetben a tüneteknek kifejezett formája van, és a testhőmérséklet növekedése, a máj intenzív növekedése, a jobb borda alatti és a hasi régióban fellépő súlyos fájdalom formájában nyilvánul meg..

Portál hipertónia: fok

Összesen 4 fokos patológiát különböztetünk meg:

  • 1. fokozat - funkcionális (kezdeti);
  • 2. fok - mérsékelt. A nyelőcső vénáinak mérsékelt tágulása, a lép és az ascites megnagyobbodása kíséri;
  • portális hipertónia 3 fok - a patológia kifejezett formája. Ebben a szakaszban kifejezett vérzéses és ascitikus szindróma van;
  • 4. fokozat (bonyolult). A páciensnél vérzés alakul ki a nyelőcsőben és a gyomorban, gasztropátia és spontán bakteriális peritonitis.

Portál hipertónia: diagnózis

A Jusupovi kórház diagnosztikájának típusai a következők:

  • Ultrahang: lehetővé teszi a lép, a portál és a felső mesenterialis vénák méretének meghatározását. Ha a portális véna átmérője meghaladja a 15 mm-t, és a lép vénája meghaladja a 7-10 mm-t, akkor pontosan meg lehet állítani a portális hipertónia jelenlétét. Ezenkívül az ultrahang a máj és a lép növekedését képes kimutatni;
  • Doppler ultrahang: lehetővé teszi az erek szerkezetének vizsgálatát, valamint az azokon keresztüli véráramlás sebességének mérését;
  • FGDS (fibrogastroduodenoscopy): lehetővé teszi a gyomor és a nyelőcső szívrészének varikózisának azonosítását, amelyek a gyomor-bél traktus vérzését okozzák.

Portál hipertónia: kezelés

A portális hipertónia kezelése cirrhosisban a vérzés megelőzésére irányul. Erre a célra a betegnek szomatosztatint, propranololt és terlipresszint írnak fel. A gyógyszerek szkleroterápiával vagy a visszér szorításával kombinálva felére csökkenti a visszatérő vérzés valószínűségét.

A szkleroterápia hatékonysága körülbelül 80%. Az eljárás magában foglalja a szomatosztatin injekciót a sérült vénákba endoszkóppal. Így van egy elzáródás a vénák lumenében és "tapad" a falukra. Ezt a kezelési módszert klasszikusnak tekintik..

Kezelésként olyan módszert is alkalmaznak, mint a nyelőcső tamponádja. Az eljárás lényege egy speciális golyó felfújása a nyelőcső belsejében annak érdekében, hogy megállítsák a visszér vérzését. Ezt a terápiás módszert legfeljebb egy napig használhatja, mivel a peritonitis kialakulásának valószínűsége magas..

A portális hipertónia műtétét olyan esetekben végzik, amikor a beteg állapota stabilizálódik és a májfunkció normalizálódik. Az operatív módszert akkor is feltüntetik, ha más kezelési módszerek hatástalanok..

Utolsó megoldás a májtranszplantáció. Két korábbi vérzéssel járó májcirrózis esetén javallt..

Az előrejelzés függ a betegség kialakulásának mértékétől, a portál hipertóniát okozó alapbetegség jellemzőitől, a májműködési zavar mértékétől, valamint a vérzés gyakoriságától és intenzitásától..

A prognózisban fontos szerepet játszik az orvos által választott kezelési taktika. Az ezzel a diagnózissal rendelkező betegek nagy számban kerülnek naponta a Jusupovi kórházba. Sőt, sok esetben a betegek a betegség előrehaladott stádiumában fordulnak orvoshoz, ami bonyolítja a kezelési tervet.

Portál hipertónia: megelőzés

A májbetegségek megelőző intézkedései:

  • teljes vizsgálat a diagnózis felállítása céljából a májbetegségek kialakulásának korai szakaszában és a kezelés megkezdésében;
  • az összes orvosi javaslat szigorú végrehajtása;
  • komplex terápia kórházban az orvosok szigorú felügyelete mellett.

A vérzés kialakulásának megelőzésére szolgáló intézkedések a következők:

  • a véralvadás működésének figyelemmel kísérése;
  • szigmoidoszkópia - vagyis a sigmoid és a végbél vizsgálata évente;
  • fibrogastroduodenoscopy évente kétszer.

Hová menjen a portál hipertónia?

A Jusupovi Kórház onkológusainak széleskörű tapasztalata van a portális hipertónia kezelésében. A modern orvosi berendezések lehetővé teszik a patológia pontos diagnosztizálását és hatékony kezelését. A klinika orvosai rengeteg beteg életét mentették meg.

A tapasztalt orvosok a kezelés során klasszikus és innovatív módszereket alkalmaznak, figyelembe véve az egyes betegek testének egyedi jellemzőit. A problémát minden szempontból figyelembe veszik, a kockázatokat mérlegelik, és csak ezt követően dönt az orvos az optimális és leghatékonyabb kezelési módszer kiválasztásáról.

Az egészséged a kezedben van. Bízzon csak a magas szintű szakembereken.

Hívjon telefonon a Jusupovi kórházba, vagy egyeztessen időpontot a weboldalon található regisztrációs űrlapon keresztül. A koordináló orvos válaszol minden kérdésére.

Portál hipertónia - kezelés

Orvosi szakértői cikkek

A portális hipertónia kezelése a betegség okának azonosításában és megszüntetésében áll. Lehet, hogy súlyosabb, mint a portális hipertónia. Például a portalis vénába behatoló hepatocelluláris carcinoma ellenjavallat a vérző nyelőcső-varikumok aktív terápiájára. Ha a visszeres erek eritrémiás portál vénás trombózis következtében alakulnak ki, bármilyen műtéti kezelés előtt a vérlemezkék számát vérengedéssel vagy citosztatikumok kinevezésével csökkentik; antikoagulánsok beadására lehet szükség.

A visszér megelőző kezelése nem javallt. Ezeknek az ereknek a repedése nem biztos, hogy a biztosítékok idővel kialakulnak.

Akut portálvénás trombózis esetén a kezelés megkezdéséig a trombusnak általában ideje megszervezni magát, ezért kiderül, hogy az antikoaguláns terápia nem megfelelő. Korai diagnózis esetén az antikoaguláns terápia megakadályozhatja a további trombózist.

Megfelelő kezeléssel, beleértve a vérátömlesztést is, a gyermekek általában vérzés után maradnak életben. Biztosítani kell a transzfúzióban lévő vér kompatibilitását, és ha lehetséges, meg kell őrizni a perifériás vénákat. Kerülni kell az aszpirin felírását. A felső légúti fertőzést komolyan kell kezelni, mivel elősegíti a vérzést.

Szükség lehet szomatosztatinra és néha Sengstaiken-Blakemore tubusra.

Az endoszkópos szkleroterápia a sürgősségi kezelés alappillére.

Ha a vérzés jelentős vagy visszatérő, a scleroterápia késleltetett intézkedésként is alkalmazható. Sajnos nem alkalmazható a gyomor fundusának nagy varikózisában, ezért a pangásos gasztropátia ilyen betegeknél továbbra is fennáll.

A portális nyomás csökkentésére szolgáló műtét általában kudarcot vall, mert nincsenek tolatásra alkalmas vénák. Még azok a vénák is használhatatlanok, amelyek a venogramokon normál megjelenéssel rendelkeznek, ami elsősorban trombózisuknak köszönhető. Gyermekeknél a vénák nagyon kicsiek és nehezen anasztomozálhatók. A műveletet számos apró fedezet jelenléte is bonyolítja.

Minden típusú műtéti beavatkozás eredménye rendkívül nem kielégítő. A legkevésbé sikeres splenectomiát követi a legnagyobb komplikációs arány. A legkedvezőbb eredményeket tolatással érjük el (portocaval, mesentericocaval, splenorenal), de általában nem hajtható végre.

Ha a hatalmas vérátömlesztés ellenére a vérveszteség előrehalad, akkor szükség lehet a nyelőcső átmetszésére, majd tűzővel történő helyreállításra. Ez a módszer nem állítja le a vérzést a gyomor varikózisából. Ezenkívül a posztoperatív szövődmények előfordulása jelentős. A TVPSh általában nem sikerül.

Vérzés a nyelőcső visszéréből

A májcirrhosis kimutatását követő 2 éven belül a nyelőcső varikózisából származó vérzés a betegek 35% -ában fordul elő; a vérzés első epizódjában a betegek 50% -a meghal.

Világos összefüggés van az endoszkópián látható visszér nagysága és a vérzés valószínűsége között. A varikózis belsejében lévő nyomás nem olyan fontos, bár ismert, hogy a visszér kialakulásához és az azt követő vérzéshez a portalis vénában a nyomásnak 12 Hgmm felett kell lennie..

Fontos tényező, amely a vérzés nagyobb valószínűségét jelzi, az endoszkópián látható vörös foltok.

A májsejtek cirrhosisban történő működésének értékelésére a Child kritériumrendszerét alkalmazzák, amely 3 csoportot tartalmaz - A, B, C. A hepatociták diszfunkciójának mértékétől függően a betegeket az egyik csoportba sorolják. A Gyermek csoport a legfontosabb mutató a vérzés valószínűségének felmérésére. Ezenkívül ez a csoport korrelál a visszér nagyságával, a vörös foltok jelenlétével az endoszkópián és a kezelés hatékonyságával..

Három mutató - a visszér nagysága, a vörös foltok és a hepatocelluláris funkció - lehetővé teszik a vérzés legmegbízhatóbb előrejelzését.

A vérzés kockázata az alkoholos cirrhosisban a legmagasabb..

Doppler ultrahang segítségével megjósolható a vérzés valószínűsége. Ebben az esetben a portális vénán keresztüli véráramlás sebességét, átmérőjét, a lép méretét és a biztosítékok jelenlétét értékelik. A stagnálási index magas értékeinél (a portális véna területének és a benne lévő véráramlás arányának aránya) magas a vérzés korai kialakulásának valószínűsége..

Törekedni kell a máj működésének javítására, például az alkohol mellőzésével. Kerülni kell az aszpirin és az NSAID-k szedését. Az étrendi korlátozások, például a fűszerek elkerülése és a hosszú hatású H2-blokkolók szedése nem akadályozzák a kómát.

A propanolol egy nem szelektív béta-blokkoló, amely csökkenti a portális nyomást azáltal, hogy összehúzza a belső szervek edényeit, és kisebb mértékben csökkenti a szívteljesítményt. Csökkenti a máj artérián keresztüli véráramlást is. A gyógyszert olyan dózisban írják fel, amely a nyugalmi pulzusszámot 25% -kal csökkenti az alkalmazás után 12 órával. A portális vénában a nyomáscsökkenés mértéke nem azonos a különböző betegeknél. Még az esetek 20-50% -ában is nagy dózisok bevétele nem éri el a várt hatást, különösen előrehaladott cirrhosis esetén. A portális vénában a nyomást 12 Hgmm-t meg nem haladó szinten kell tartani. Kívánatos a májvénás elzáródás és az endoszkópos portálnyomás monitorozása.

A hepatocelluláris funkció gyermek általi besorolása cirrhosisban

Gyermekcsoport

Szérum bilirubinszint, μmol / L

Szérum albuminszint, g%

Könnyen kezelhető

Rosszul kezelhető

A propranololt nem szabad obstruktív tüdőbetegség esetén felírni. Ez megnehezítheti az újraélesztést, ha vérzés lép fel. Ezenkívül hozzájárul az encephalopathia kialakulásához. A propanololnak szignifikánsan hangsúlyos az "első passz" hatása, ezért előrehaladott cirrhosis esetén, amikor a gyógyszer máj általi kiválasztása lelassul, kiszámíthatatlan reakciók lehetségesek.

Különösen a propranolol némileg elnyomja a mentális tevékenységet.

6 vizsgálat metaanalízise a vérzés jelentős csökkenését javasolja, de nem a halálozást. 9 randomizált vizsgálat ezt követő metaanalízise a vérzés arányának jelentős csökkenését mutatta ki propranolol-kezeléssel. Nem könnyű kiválasztani azokat a betegeket, akik számára ez a kezelés javallt, mivel a nyelőcső visszeres betegeinek 70% -a nem vérzik tőlük. A propanololt akkor ajánlják, ha a varikózis nagysága nagy, és amikor az endoszkópia során vörös foltokat észlelnek. Ha a vénás nyomásgradiens meghaladja a 12 Hgmm-t, a betegeket a visszér mértékétől függetlenül kell kezelni. Hasonló eredményeket értek el a nadolol kinevezésével. Hasonló túlélési arányokat és a vérzés első epizódjának megelőzését sikerült elérni izoszorbid-5-mononitrát kezeléssel. Ez a gyógyszer károsíthatja a máj működését, ezért nem alkalmazható aszcitussal járó előrehaladott cirrhosis esetén.

A megelőző szkleroterápiával kapcsolatos vizsgálatok metaanalízise általában gyenge eredményeket mutatott. Nincs bizonyíték a szkleroterápia hatékonyságára a vérzés első epizódjának megakadályozásában vagy a túlélés javításában. Profilaktikus szkleroterápia nem ajánlott.

A nyelőcső varikózus vénáinak vérzésének klinikai képében a gyomor-bélrendszeri vérzés más forrásaival megfigyelt tünetek mellett a portális hipertónia tünetei is vannak.

A vérzés enyhe lehet, és krétával, nem pedig véres hányással járhat. A bél megtelhet vérrel, mielőtt a vérzést több napra felismernék.

A cirrhosisban fellépő visszeres vérzés káros hatással van a hepatocitákra. Ennek oka lehet a vérszegénység miatti csökkent oxigénszállítás, vagy a vérzés utáni fehérjebontás következtében megnövekedett anyagcsere-szükséglet. A vérnyomás csökkenése csökkenti a véráramlást a máj artériában, amely vért juttat a regenerációs csomópontokhoz, aminek következtében nekrózisuk lehetséges. A megnövekedett nitrogén felszívódás a belekből gyakran a máj kómájának kialakulásához vezet. A májsejtek működésének romlása sárgaságot vagy asciteset okozhat.

A visszérrel nem társított vérzés szintén gyakori: nyombélfekélyből, gyomorerózióból vagy Mallory-Weiss-szindrómából.

Minden esetben endoszkópos vizsgálatot kell végezni a vérzés forrásának azonosítására). Az ultrahang szintén kötelező a portális és a májvénák lumenjének meghatározásához, valamint a térfogati képződés kizárásához, például hepatocelluláris carcinoma.

Biokémiai vérvizsgálat alapján lehetetlen megkülönböztetni a visszerek és a fekélyes vérzést.

Cirrhosisban a visszerek vérzésének halálozási aránya minden epizódban körülbelül 40%. A betegek 60% -ában a vérzés megismétlődik a kórházi mentesítés előtt; a halálozás 2 éven belül 60%.

A prognózist a májsejtek elégtelenségének súlyossága határozza meg. A káros tünetek - sárgaság, ascites és encephalopathia - triádját 80% -os halálozás kíséri. Az éves túlélési arány alacsony kockázat mellett (A és B gyermekcsoport) körülbelül 70%, magas kockázatú (C gyermekcsoport) - körülbelül 30%. A túlélés meghatározása az encephalopathia, a protrombin idő és az előző 72 óra alatt transzfundált vérdózisok számán alapul.A alkoholos májkárosodásban a prognózis rosszabb, mivel a hepatocyták diszfunkciója kifejezettebb. Az alkoholtól való tartózkodás jelentősen javítja a prognózist. Ha a krónikus hepatitis továbbra is aktív marad, a prognózis is kedvezőtlen. Primer primer cirrhosisban (PBC) a vérzés viszonylag jól tolerálható.

A túlélés gyengébb, alacsony portális véráramlással, amit a Doppler ultrahang határoz meg.

A hepatociták funkciójának jelentősége azt a tényt hangsúlyozza, hogy relatív megőrzésével, például skisztosomiasisban, Indiában és Japánban a nem cirrhotikus portális hipertóniában, valamint a portalis vénák trombózisában a vérzés prognózisa viszonylag kedvező..

Általános terápiás intézkedések

A nyelőcső varikózus vénáinak vérzése miatt kórházba kerüléskor minden beteget megvizsgálnak a hepatocelluláris funkció szempontjából Child szerint. A vérzés folytatódhat, ezért szoros monitorozás szükséges. Lehetőség szerint az intenzív osztályon speciálisan képzett személyzetnek kell elvégeznie, akinek mély ismeretei vannak a hepatológiában. A beteget a kezdetektől fogva együtt kell megfigyelni egy terapeutának és sebésznek, akinek meg kell állapodnia a kezelési taktikában.

Child-Pugh osztályozás és kórházi halálozás vérzés miatt

Masszív vérátömlesztésre lehet szükség. Átlagosan 4 adagot transzfundálnak az első 24 órában, és legfeljebb 10 adagot a kórházi kezelés teljes időtartama alatt. A sóoldatok beadását kerülni kell. A keringő vér felesleges térfogata elősegíti a vérzés újbóli kialakulását. Állatkísérletek kimutatták, hogy ennek oka a portális nyomás növekedése, amelyet vérzés után a kollaterális erek ellenállásának növekedése okoz..

Az alvadási faktorok elégtelenségének veszélye áll fenn, ezért lehetőség szerint frissen elkészített vért vagy frissen elkészített eritrocita tömeget, vagy frissen fagyasztott plazmát kell transzfúzióba hozni. Trombocita transzfúzióra lehet szükség. A K-vitamint intramuszkulárisan injektálják, kudarc nélkül.

Cimetidint vagy ranitidint írnak fel. Bár hatékonyságukat súlyos hepatocelluláris elégtelenségben szenvedő betegeknél kontrollált vizsgálatok nem igazolták, gyakran stresszes akut fekélyek alakulnak ki náluk. A cirrhosishoz kapcsolódó emésztőrendszeri vérzés esetén nagy a fertőzés kockázata, ezért antibiotikumokat, például norfloxacint kell felírni a bél mikroflóra elnyomására..

Kerülni kell a nyugtatókat, és ha szükséges, oxazepam (nosepam, tazepam) ajánlott. A klordiazepoxid (klozepid, elenium) vagy a genurin (klometiazol) hatásos lehet alkoholista betegeknél, akiknél fennáll a delírium kialakulásának kockázata. Ha a portális hipertóniát presinusoidális blokk okozza és a májfunkció megmarad, akkor a máj encephalopathia valószínűsége alacsony, és nyugtatók szabadon felírhatók..

A máj encephalopathia megelőzésére cirrhosisban feltétlenül korlátozni kell a fehérje bevitelét az étellel, fel kell írni laktulózt, neomicint 4 g / nap, felszívni a gyomor tartalmát és foszfát beöntéseket tenni..

Feszült ascites esetén az intraabdominális nyomás csökkentése érdekében megengedett a gondos paracentézis és a spironolakton kinevezése.

A varicealis vérzés kezelésére számos módszert vagy a kettő kombinációját alkalmazzák. Ide tartoznak a nyelőcső vénáinak szkleroterápiája ("arany standard"), vazoaktív gyógyszerek, a Sengstayken-Blakemore cső, TIPS és sürgősségi műtét. Ellenőrzött vizsgálatok nem mutattak jelentős előnyöket egyetlen kezelés során sem, bár mindegyikük képes megállítani a nyelőcső visszérérzését. A visszeres szkleroterápia és a vazoaktív gyógyszerek alkalmazása meglepően hasonló.

A vazoaktív gyógyszereket a visszerek akut vérzésére használják, hogy csökkentse a portális nyomást a szkleroterápia előtt és mellett.

Vazopresszin. A vazopresszin hatásmechanizmusa a belső szervek arterioláinak csökkentése, ami a bélbe áramló véráramlással szembeni ellenállás növekedését okozza. Ez a portális nyomás csökkentésével csökkenti a visszerek vérzését.

20 NE vazopresszint adunk 100 ml 5% -os glükózoldatban intravénásan 10 percig. A portális vénában a nyomás 45-60 perccel csökken. Lehetséges továbbá vazopresszin felírása hosszan tartó intravénás infúziók formájában (0,4 NE / ml), legfeljebb 2 órán át..

A vazopresszin a koszorúerek összehúzódását okozza. Az EKG-t annak bevezetése előtt meg kell tenni. Az infúzió során kócos hasi fájdalom jelenhet meg, amelyet a belek kiürülése, sápadt arc kísér.

A portális véráramlás és a vérnyomás átmeneti csökkenése hozzájárul a vérrög kialakulásához a sérült vénában és a vérzés megállításához. Az artériás vérellátás csökkentése a májban cirrhosisban nem kívánatos.

Ismételt használat esetén a gyógyszer hatékonysága csökken. A vazopresszin képes megállítani a vérzést, de csak előkezelésként alkalmazható, mielőtt más módszerekkel megkezdené a kezelést. Ha a vérzést alvadási rendellenesség okozza, a vazopresszin kevésbé hatékony.

A nitroglicerin egy erős vénás és közepesen aktív artériás értágító. Vazopresszinnel kombinálva történő alkalmazása csökkenti a vérátömlesztés számát és a nyelőcső tamponádjának gyakoriságát, de a mellékhatások és a kórházi halálozás gyakorisága megegyezik a vazopresszinnel. A nyelőcső varikózus vénáinak vérzésének kezelésében a nitroglicerint intravénásan (40 mg / perc) vagy transzdermálisan adják vazopresszinnel kombinálva, 0,4 NE / ml dózisban. Az adagokat szükség esetén növelik annak biztosítására, hogy a szisztolés vérnyomás meghaladja a 100 Hgmm-t..

A terlipresszin stabilabb és hosszabb hatású anyag, mint a vazopresszin. Intravénásan, 2 mg-os dózisban, majd 1 mg-ot 4 óránként 24 órán át írják fel. A nyelőcső visszérében a nyomás csökken, ami segít megállítani a vérzést.

A szomatosztatin befolyásolja a simaizmokat és növeli a belső szervek artériáinak ellenállását, ezáltal csökkentve a portális nyomást. Ezenkívül gátolja számos értágító peptid, köztük a glukagon működését. Kevés súlyos mellékhatást okoz.

Egy kontrollált vizsgálatban az újbóli vérzés gyakorisága 2-szeresére csökkent a placebót kapó kontrollcsoport mutatóihoz képest, a vérátömlesztés gyakorisága és a nyelőcső tamponádjának használata felére csökkent. A Child szerinti C csoportba tartozó betegeknél a gyógyszer hatástalan volt. Az egyik vizsgálatban a szomatosztatin jobb volt, mint a vazopresszin a vérzés megállításában, egy másikban az eredmények ellentmondásosak voltak. Összességében a szomatosztatin-kezelés biztonságos és ugyanolyan hatékony, mint a szkleroterápia.

A gyógyszer intravénás infúziója hátrányosan befolyásolja a vesekeringést és a tubulusokban található víz-só anyagcserét, ezért óvatosan kell előírni ascites esetén.

Az oktreotid a szomatosztatin szintetikus analógja, amely ugyanazokkal a 4 aminosavval rendelkezik. T1 / 2-e jóval magasabb (1-2 óra). Az oktreotid ugyanolyan biztonságos és hatékony, mint a szkleroterápia a nyelőcső varikózus vénáinak akut vérzésének kezelésében, de nem csökkenti a korai vérzéses kiújulás előfordulását.

A nyelőcső vénáinak rutinszerű szkleroterápiája

A rutinszerű nyelőcső-varikózis szkleroterápia kevésbé hatékony, mint a sürgősségi szkleroterápia a vérzés megakadályozásában. Az injekciókat 1 hetes időközönként hajtják végre, amíg az összes visszér meg nem trombózik. Az újravérzés csökken.

A scleroterápia után a visszerek 30-40% -a évente ismét bővül. Az ismételt eljárások rostos nyelőcsőgyulladáshoz vezetnek, amelyben a visszerek megsemmisülnek, de a gyomor visszerek megnagyobbodnak és folyamatosan vérezhetnek.

A visszerek endoszkópos lekötése

Az alkalmazott módszer nem különbözik a hemorrhoidalis vénák lekötésétől. Az ereket apró rugalmas gyűrűkkel kötik össze. A nyelőcső alsó részébe egy hagyományos, végnézetből álló gasztroszkópot helyezünk be, és további szondát hajtunk végre annak irányítása alatt. Ezután a gasztroszkópot eltávolítjuk, és a ligációs eszközt a végéhez rögzítjük. Ezt követően a gasztroszkópot ismét beillesztik a disztális nyelőcsőbe, a varikózus vénát detektálják és beszívják a ligáló eszköz lumenébe. Ezután a hozzá rögzített huzalkarra nyomva egy rugalmas gyűrűt helyeznek az érre. A folyamatot addig ismételjük, amíg az összes visszér be nem ligálódik. Mindegyikükre 1-3 gyűrűt kell alkalmazni.

A visszér szkleroterápiája

A hatékonyság nincs bizonyítva

A túlélésre gyakorolt ​​hatás (?)

Csökkenti a vérzés okozta halálozást

Fontos, hogy a beteg betartsa a kezelést

A túlélés nem változik

A módszer egyszerű, és kevesebb szövődményt ad, mint a szkleroterápia, bár több ülés szükséges a visszér lekötésére. A leggyakoribb szövődmény az átmeneti dysphagia; a bakterémia kialakulását is leírják. Egy további szonda a nyelőcső perforációját okozhatja. Utána fekélyek alakulhatnak ki az átfedő gyűrűk helyén. A gyűrűk néha lecsúsznak, ami hatalmas vérzést okoz.

A gyűrűkkel történő kötés ugyanolyan hatékonyan képes megállítani a nyelőcső varikációinak akut vérzését, mint a szkleroterápia, de a folyamatos vérzés körülményei között nehezebb elvégezni. Megakadályozza a vérzés ismétlődő epizódjait, de nem befolyásolja a túlélést. Ez a módszer csak speciális központokban pótolhatja az általában megfizethetőbb endoszkópos szkleroterápiát. Nem kombinálható szkleroterápiával.

Sürgősségi műtéti beavatkozások

A szkleroterápia, a vazoaktív gyógyszerek, a ballon tamponád és különösen a TIPSh bevezetésével a műtéti beavatkozások sokkal ritkábbak. A jelzés számukra elsősorban az összes felsorolt ​​kezelési módszer hatástalansága. A vérzés hatékonyan megállítható portokavális sürgősségi tolatással. A mortalitás, valamint az encephalopathia előfordulása a posztoperatív periódusban jelentős a C csoportba tartozó betegek körében. Ha a vérzés hatalmas és 2 szkleroterápiás eljárás után megismétlődik, a TIPS a választott módszer. Alternatív kezelések: sürgősségi mesentericocaval anastomosis vagy keskeny (8 mm) portocaval shunt vagy nyelőcsőtranszekció.

A nyelőcső sürgősségi átmetszése tűzőgéppel

Az elülső gasztrotómiát általános érzéstelenítésben végezzük, és a készüléket a nyelőcső alsó harmadába helyezzük (10-59. Ábra). Közvetlenül a cardia fölött egy kötést alkalmaznak, amely a nyelőcső falát a készülék feje és teste közé húzza. Ezután a nyelőcső falát varrják és keresztezik. A nyelőcső kivágott falával ellátott készüléket eltávolítják. A gyomor és az elülső hasfal sebét varrják. A nyelőcső gépi vágása mindig megállítja a vérzést. A betegek egyharmada azonban kórházi kezelés alatt hal meg májelégtelenségben. A nyelőcső tűzőgéppel történő rögzítése a nyelőcső varicealis vérzésének bevett kezelésévé vált. Az operációs idő rövid, a halálozás alacsony, a szövődmények kevés. A művelet nem profilaktikus célokra vagy rutinszerűen javasolt. A műtét után 2 éven belül a visszerek általában kiújulnak, és gyakran vérzéssel bonyolódnak.

Az ismétlődő vérzés megelőzése

A varikózis miatt fellépő vérzés 1 éven belül az A csoportban a betegek 25% -ánál, a B csoport 50% -ánál és a C csoport 75% -ánál alakul ki. A visszaesés megelőzésének egyik lehetséges módja a propranolol kinevezése. Az első kontrollált vizsgálatban a betegek visszeres alkoholos cirrhosisában szenvedő, nagy visszérbetegséggel és kielégítő általános állapotú betegeknél a relapszusok gyakoriságának jelentős csökkenése derült ki. Más vizsgálatok adatai ellentmondásosnak bizonyultak, ami valószínűleg a cirrhosis típusának és a vizsgálatba bevont alkoholista betegek számának köszönhető. Dekompenzált cirrhosis esetén a propranolol terápia hatástalan. Minél később kezdik el a kezelést, annál jobb az eredmény, mivel a legmagasabb kockázati csoportba tartozó betegek ekkorra már meghaltak. Alacsony kockázatú betegeknél a propranolol hatékonysága nem különbözik a szkleroterápiától. A propranolol alkalmazása csökkenti az ismétlődő vérzés kockázatát, de valószínűleg kevéssé befolyásolja a túlélést, a portalis gastropathiában indokolt. A nadolol és az izoszorbid-mononitrát kombinációja hatékonyabb, mint a szkleroterápia, az ismételt vérzés kockázatának csökkentésében.

A nyelőcső visszérének rutinszerű szkleroterápiáját hetente végezzük, amíg az összes vénát el nem alvadják. Általában 3-5 eljárás szükséges, ezek ambulánsan végezhetők. A sclerosis után a gyakori endoszkópos megfigyelés és a gyógyszerek ismételt injektálása nem javallt, mert nem növelik a túlélést. A szkleroterápiát csak visszatérő vérzés esetén szabad elvégezni. A nyelőcső vénáinak szokásos szkleroterápiája csökkenti a vérzés megismétlődésének gyakoriságát és a vérátömlesztés szükségességét, de nem befolyásolja a hosszú távú túlélést.

Ha a szkleroterápia hatástalan, akkor bypass műtétet alkalmaznak sürgősségi intézkedésként - portocaval vagy splenorenalis bypass vagy TIPS kialakulása.

A portoszisztémás tolatás a portális véna nyomásának csökkentésére, az általános máj- és különösen a portális véráramlás fenntartására, és ami a legfontosabb, a portális hipertóniát bonyolító hepatikus encephalopathia kockázatának csökkentésére. A jelenleg létező bypass módszerek egyike sem éri el teljes mértékben ezt a célt. A betegek túlélését a máj funkcionális tartaléka határozza meg, mivel a tolatás után a máj-sejt funkció romlik.

Portocaval tolatás

1877-ben Eck elvégezte az első portokavális tolatást kutyákon; jelenleg a leghatékonyabb módszer a portál hipertónia csökkentésére.

A portális véna az alsó vena cava-hoz csatlakozik, vagy portális véna lekötésével, vagy oldalról oldalra, anélkül, hogy megszakítaná annak folytonosságát. Csökken a nyomás a portálban és a májvénákban, és nő a véráramlás a májartériában..

A vég-oldal összeköttetés valószínűleg kifejezettebb, mintegy 10 Hgmm-es portálnyomás-csökkenést eredményez. Technikailag ez a művelet könnyebb..

Jelenleg a portocaval shuntot ritkán hajtják végre, mert azt gyakran encephalopathia bonyolítja. A csökkent máj véráramlás károsítja a máj működését. Ez bonyolítja e szerv későbbi átültetését. A portokavális sönt kiszabását továbbra is a vérzés leállítása után kell igénybe venni, a máj jó funkcionális tartalékával, lehetőség nélkül a beteget speciális központban megfigyelni, vagy ha fennáll a gyomor varikózisának vérzésének veszélye. A primer biliaris cirrhosis kezdeti szakaszában is jelzik, veleszületett májfibrózissal, megmaradt hepatocita funkcióval és a kapu vénájának elzáródásával a máj hilus területén.

A portocaval tolatás után az ascites, a spontán bakteriális peritonitis és a hepatorenalis szindróma valószínűsége csökken.

A bypass műtét indikációinak értékelésénél fontos feltüntetni a nyelőcső varikózisának vérzését, a portális hipertónia jelenlétét, a portális véna megőrzését, 50 év alatti életkorot, a máj encephalopathia epizódjainak kórtörténetének hiányát, amelyek az A vagy B gyermekcsoportba tartoznak. 40 évesnél idősebb betegeknél a műtét utáni túlélési arány alacsonyabb, az encephalopathia előfordulása pedig kétszerese.

Mesentericocaval tolatás

Mesentericocaval tolatásnál a dacron protézisből származó söntöt a felső mesentericus és az alsó vena cava közé varrják.

A műveleti technika egyszerű. A portális véna lumenje nem záródik le, de a rajta keresztüli véráramlás jelentéktelenné válik. Idővel gyakran előfordul a sönt elzáródása, amely után visszatérő vérzés lehetséges. A mesentericocaval sönt később sem bonyolítja a májtranszplantációt.

Szelektív "disztális" splenorenalis tolatás

Szelektív splenorenalis tolatással a gasztroezofagealis csomópont területén lévő varikózis kereszteződik, ennek eredményeként a vért a rövid gyomor-lép vénákon keresztül a bal vese vénájával anasztomizált lép vénába irányítják. Feltételezték, hogy a portális vénában megmarad a vérkeringés, de, mint kiderült, ez nem történik meg..

A művelet előzetes eredményei kielégítőek voltak; a mortalitás 4,1%, az encephalopathia előfordulása 12%, az 5 éves túlélési arány pedig 49% volt. Egy későbbi, nagyobb, randomizált vizsgálatban alkoholos májcirrhosisban szenvedő betegeknél azt találták, hogy a mortalitás és az encephalopathia előfordulási gyakorisága nem különbözik a nem szelektív splenorenalis bypass oltásoktól. Alkoholmentes cirrhosisban kedvezőbb eredményeket értek el, különösen azokban az esetekben, amikor a gyomor visszérei jelentették a fő problémát. Ezenkívül ennek a módszernek az alkalmazása indokolt a skistosomiasisos visszérbetegség, a nem cirrhotikus portális hipertónia és a megnagyobbodott lépvénás vérzés miatt. A műtét nem zavarja a későbbi májtranszplantációt.

A disztális splenorenalis bypass technika bonyolult, kevés a sebész.

A portoszisztémás tolatás általános eredményei

Az alacsony kockázatú csoportban az operatív mortalitás körülbelül 5%. A magas kockázatú csoportban eléri az 50% -ot.

Az érintett portális vénán végzett műtét során a sönt gyakran bezárják; ez a szövődmény gyakran halállal végződik, amelynek oka gyakran májelégtelenség.

A portocaval anastomosis normál működésével a nyelőcső és a gyomor varikózus vénáinak vérzése megakadályozható..

A tolatás után az elülső hasfal vénás kollaterái eltűnnek, a lép mérete csökken. A 6-12 hónappal később végzett endoszkópiával a varikózis nem mutatható ki.

Ha a sönt nem szelektív, akkor mind a portális nyomás, mind a máj véráramlása csökken. Ennek eredményeként a májfunkció romlik..

A posztoperatív időszakban a sárgaság gyakran kialakul a hemolízis és a májfunkció romlása miatt.

A portális nyomás csökkenése az alacsony albuminszint fenntartása mellett bokaödémát okoz. A szívelégtelenséggel járó szívteljesítmény növekedése szintén szerepet játszhat annak kialakulásában..

A sönt átjárhatóságát ultrahang, CT, MRI, Doppler ultrahang vagy angiográfia követi..

A máj encephalopathia átmeneti lehet. Az esetek 20-40% -ában krónikus változások alakulnak ki, és az esetek mintegy harmadában személyiségváltozások. Gyakoriságuk annál nagyobb, annál nagyobb a söntátmérő. Fejlődésük nagy valószínűséggel a májbetegség progressziójával jár. Az encephalopathia gyakoribb az idősebb betegeknél.

Ezenkívül a bypass műtétet a myelopathia, a parkinsonizmus és az agyi érintettség tünetei okozta paraplegia bonyolíthatja..

Transjugularis intrahepatikus portoszisztémás tolatás

A kutyákban és az emberekben az intrahepatikus portisztémás shunt létrehozásának korai kísérletei sikertelenek voltak, mivel a máj és a portális vénák közötti léggömb kommunikáció gyorsan lezárult. A sönt átjárhatóságának megőrzését a táguló Palmaz stent alkalmazásával tették lehetővé, amelyet a portális véna intrahepatikus ága és a máj véna ága közé helyeznek..

Tipikusan a TIPS-et a nyelőcső vagy a gyomor visszeres véreinek vérzésének megakadályozására végzik. Mielőtt azonban ehhez a kezelési módszerhez folyamodna, meg kell bizonyosodnia arról, hogy más módszerek sikertelenek, különösen a szkleroterápia és a vazoaktív gyógyszerek beadása. Folyamatos vérzés esetén az eredmények kedvezőtlenek. Az eljárást helyi érzéstelenítésben végezzük nyugtatókkal történő szedálás után. Az ultrahang ellenőrzése alatt kiderül a portális véna kettéágazása. A középső májvénát a jugularis vénán keresztül katéterezzük, és ezen a katéteren keresztül egy tűt vezetünk a portális véna ágába. A tűn keresztül vezetőhuzalt és katétert vezetnek be. A tűt eltávolítjuk, és meghatározzuk a portális nyomás gradienst. A szúrócsatornát léggömbbel bővítik, amely után angiográfiát végeznek. Ezután egy Palmaz fémgömb-táguló stentet vagy egy Wallstent önterjeszkedő, 8-12 mm átmérőjű fémstentet vezetnek be. A sztent átmérőjét úgy választjuk meg, hogy a kapu nyomásgrádiense 12 Hgmm alatt legyen. Ha a portál hipertónia továbbra is fennáll, az elsővel párhuzamosan egy második stent is elhelyezhető. A teljes eljárást ultrahang vezérléssel hajtják végre. 1-2 óráig tart.A TIPS nem zavarja a későbbi májtranszplantációt.

A TVPSh technikailag nehéz beavatkozás. A személyzet elegendő tapasztalatával az esetek 95% -ában elvégezhető. Egy tanulmány szerint azonban a technikai nehézségek, a vérzés korai visszatérése, a szűkület és a sönt trombózis miatt az esetek 30% -ában ismételt TIPP szükséges egy kórházi kezelés alatt. Az esetek 8% -ában ismételt beavatkozás után sem sikerült megállítani a vérzést.

A mortalitás a stent elhelyezése alatt kevesebb, mint 1%, a halálozás pedig 30 nap alatt 3% és 13% között van. A beavatkozást bonyolíthatja vérzés - intraabdominális, epeúti vagy a májkapszula alatt. A sztent elmozdítása lehetséges, és a Wallstentet egy hurok segítségével ki kell terjeszteni az előző állapotára.

A fertőzés gyakran kialakul és halálhoz vezethet. Az antibiotikumokat profilaktikusan kell beadni. Károsodott vesefunkcióval és nagy mennyiségű kontrasztanyag intravénás beadása után veseelégtelenség alakulhat ki. A sztent acél hálója károsíthatja a vörösvértesteket és intravaszkuláris hemolízist okozhat. Ha egy stentet helytelenül helyeznek a jobb artériába, májinfarktus alakul ki. A tolatás után is fennáll a hipersplenizmus.

Szűkület és a sztent elzáródása. A portális és a májvénák közötti alacsony nyomású gradiens hozzájárul az elzáródás kialakulásához. A stent bezárásának legfontosabb oka az alacsony véráramlás. Fontos figyelemmel kísérni a sztent átjárhatóságát az idő múlásával. Ez történhet hagyományos portográfiával vagy Doppler és duplex ultrahanggal, amelyek félig kvantitatív értékelést nyújtanak a sönt funkcionális állapotáról. A shunt elzáródás gyakran a visszeres vérzés visszaeséséhez vezet.

A korai stent elzáródás az esetek 12% -ában figyelhető meg, általában trombózis okozza, és technikai nehézségekkel jár a telepítése során. A késői elzáródások és a szűkület túlzott változásokkal járnak a máj vénájának a stenthez kapcsolódó területének intimájában. Gyermekek szerint gyakoribbak a C csoportba tartozó betegeknél. A szűkület és a stent elzáródása a betegek egyharmadánál 1 éven belül, kétharmadánál pedig 2 éven belül alakul ki. Ezeknek a szövődményeknek a gyakorisága a diagnózis hatékonyságától függ. Ha a sztent el van zárva, annak revízióját helyi érzéstelenítésben hajtják végre. Lehetséges a sztent lumenének kitágítása perkután katéterezéssel, vagy egy másik stent felszerelése.

A vérzés leállítása. A TVPSh hozzávetőlegesen 50% -kal csökkenti a portálnyomást. Ha a vérzést portális hipertónia okozza, akkor az leáll, függetlenül attól, hogy a vérző véna a nyelőcsőben, a gyomorban vagy a belekben lokalizálódik-e. Ez különösen fontos olyan vérzés esetén, amely nem szűnik meg a szkleroterápia után, és amely a csökkent májműködés hátterében jelentkezik. A TIPS hatékonyabban csökkenti a visszatérő vérzés mértékét, mint a szkleroterápia, de a túlélésre gyakorolt ​​hatása jelentéktelen. A visszatérő vérzés gyakorisága 6 hónap után 5% és 19% között, 1 év után pedig 18%.

Encephalopathia a TIPS után. A nem szelektív portoszisztémás oldalirányú sönt bevezetése a máj portális vérellátásának csökkenését okozza, ezért a TIPS után a máj működése romlik. Nem meglepő, hogy az encephalopathia előfordulása ezen beavatkozás után majdnem megegyezik (25-30%), mint a műtéti portocaval tolatás után. A telepített sztenttel rendelkező 30 beteg közül 9-ben 24 hepatikus encephalopathia-epizódot figyeltek meg, 12% -ukban de novo fordult elő. A máj encephalopathia kialakulásának kockázata a beteg korától, a gyermekcsoporttól és a sönt méretétől függ. Az encephalopathia a műtét utáni első hónapban a legkifejezettebb. Amikor a sztent spontán bezárul, csökken. Csökkenthető, ha egy újabb kisebb stentet helyezünk egy működő intrahepatikus stentbe. A rezisztens encephalopathia a májtranszplantáció javallata.

A cirrózisra jellemző vérkeringés hiperdinamikus típusa súlyosbodik a TIPS után. A szívteljesítmény és a vér mennyisége megnő. Lehetséges a vér stagnálása a belső szervekben. Ha a beteg egyidejű szívbetegségben szenved, szívelégtelenség alakulhat ki..

Egyéb jelzések. A TIPS-be helyezett intrahepatikus sztent, amely port-szisztémás sönt végről oldalra alkalmazva, Child szerint csökkenti az ascitist a B csoportba tartozó betegeknél. Ellenőrzött vizsgálatokban azonban nem volt hatékonyabb, mint a hagyományos kezelések, és nem növelte a túlélést..

Hepatorenalis szindrómával a TVPSh javítja a betegek állapotát és növeli esélyeiket a májtranszplantációra.

A TVPSh hatékony ascites és krónikus Budd-Chiari szindróma esetén.

Következtetések. A TVPSh hatékony módszer a nyelőcső és a gyomor visszeres vénás vérzésének megállítására a scleroterápia és a vazoaktív gyógyszerek hatástalansága esetén. Visszatérő nyelőcső varicealis vérzésben való alkalmazását valószínűleg azokra a hepatocelluláris elégtelenségekre kell korlátozni, amelyekben a májtranszplantációt tervezik..

A módszer technikailag nehéz és némi tapasztalatot igényel. Az olyan szövődmények, mint a stent elzáródása és a máj encephalopathia kialakulása megakadályozzák a tartós terápiás hatást. A TIPS könnyebb kezelési módszer és kevesebb szövődményt okoz, mint a portoszisztémás sönt műtéti elhelyezése. Várható, hogy a sztent elhelyezése utáni hosszú távú komplikációk hasonlóak lesznek a söntök műtéti elhelyezése során megfigyeltekkel..

A májcirrhosis és a visszérgyulladás esetén a halál oka lehet, hogy nem maga a vérveszteség, hanem a májsejtek elégtelensége. Ezekben az esetekben az egyetlen kiút a májtranszplantáció. A transzplantáció utáni túlélés nem attól függ, hogy korábban kapott-e szkleroterápiát vagy portoszisztémás tolatás. A szkleroterápia és a májtranszplantáció utáni túlélési arány magasabb, mint önmagában a scleroterápia után. Ennek oka lehet, hogy alacsonyabb kockázatú betegeket transzplantációs központokba küldtek. A visszerek megállíthatatlan vérzése és a végstádiumú májbetegség jelzi ennek a szervnek az átültetését.

A korábban bevezetett portokavális sönt technikailag bonyolítja az átültetést, különösen akkor, ha manipulációkat végeztek a máj hilumján. A splenorenalis és mesentericocaval söntök, valamint a TIPS nem ellenjavallat a májtranszplantációra.

A transzplantáció után a cirrhosis okozta hemodinamikai és humorális változások nagy része megfordul. Az azygos vénán keresztüli véráramlás lassan normalizálódik, ami a portális véna kollaterálisainak lassú bezáródását jelzi.

Farmakológiai hatások a portális véna véráramlására

A portál hipertónia szindróma a vérkeringés hiperdinamikus típusának egyik megnyilvánulása, a szívteljesítmény növekedésével és a perifériás ellenállás csökkenésével. Ezzel a szindrómával az autonóm idegrendszer aktivitása jelentősen megváltozik. Számos hormonális tényező bevonása jelzi a farmakológiai hatás lehetőségét a portális hipertónia bizonyos megnyilvánulásaira. Elméletileg a portális nyomás (és a véráramlás) csökkenthető a szívteljesítmény csökkentésével, a véráramlás csökkentésével a zsigerek vazokonstrikciójával, a zsigeri vénák dilatációjával, az intrahepatikus vaszkuláris ellenállás csökkenésével vagy végül a műtéti portokavális tolatással. Törekednie kell a máj vérellátásának és működésének fenntartására, ezért a nyomáscsökkentés módszerei az érrendszeri ellenállás csökkentése mellett előnyösebbek, mint a véráramlás csökkentése..

Csökkent szívteljesítmény

A szívteljesítmény csökkenése a szívizom béta1-adrenerg receptorainak blokkolásával érhető el. Ennek a hatásnak egy részét a propranolol adja. A metoprolol és az atenolol - kardioszelektív blokkolók - kevésbé hatékonyan csökkentik a portális nyomást, mint a propranolol.

Csökkent portális vénás véráramlás

A belső szervekben vazokonstrikciót okozó vazopresszin, terlipresszin, szomatosztatin és propranolol használatáról már volt szó..

Portál és intrahepatikus értágítók

A portális véna simaizma bétát tartalmaz1-adrenerg receptorok. Valószínűleg a portoszisztémás biztosítékok már maximálisan kibővültek, a bennük lévő izomréteg gyengén fejlett. Gyengébben reagálnak a nagy ereknél az értágító ingerekre. A portálrendszer edényeinek jelentős összehúzódása szerotonint okoz, amely az S2 receptorokon keresztül hat. A biztosítékok szerotonin iránti érzékenysége fokozódhat. A szerotonininhibitor ketanserin csökkenti a portális nyomást a cirrhosisban. Széles körű vérnyomáscsökkentő gyógyszerként való alkalmazását mellékhatások, köztük az encephalopathia akadályozzák meg.

A máj cirrhosisával a vénás fal izomtónusának befolyásolása is lehetséges. Egy izolált perfúziós máj azt mutatta, hogy az érellenállás növekedését a portális vénában értágítók, köztük a prosztaglandin E csökkentheti.1 és izoprenalin. Nyilvánvaló, hogy tevékenységük a kontraktilis myofibroblastokra irányul. A portálnyomás csökkenése nitroglicerin, 5-izoszorbid-dinitrát vagy mononitrát alkalmazásával lehetséges, és valószínűleg a szisztémás értágulatnak köszönhető. Ezenkívül ezek a gyógyszerek az intrahepatikus rezisztencia enyhe csökkenését okozzák az izolált májban és a cirrhosisban.

Kimutatták, hogy a verapamil, egy kalciumcsatorna-blokkoló, csökkenti a portális véna nyomásgradiensét és az intrahepatikus ellenállást. Ezt a hatást azonban nem sikerült bizonyítani, ha májcirrhosisban szenvedő betegeknek írták fel. Alkoholos cirrhosis esetén a szimpatikus idegrendszer aktivitása megnő. A klonidin, a központilag ható a-adrenerg receptor agonista intravénás beadása alkoholos májcirrhosisban szenvedő betegeknél a posztinusoidalis vaszkuláris rezisztencia csökkenéséhez vezetett. A szisztémás vérnyomás csökkenése korlátozza a gyógyszer alkalmazását.

Következtetés: farmakológiai kontroll

A szívteljesítmény, a szisztémás rezisztencia és a véráramlás, valamint a portálrezisztencia és a véráramlás összefüggését nem könnyű felmérni. Kölcsönös kapcsolat van a máj artériás véráramlása és a portális véráramlás között - az egyik növekedése a másik csökkenését vonja maga után..

A jövőben a portális hipertónia kezelésére alkalmasabb gyógyszerekre lehet számítani..


Következő Cikk
Agyvérzés után járás: hogyan lehet felépülni
MegelőzőVészhelyzetTervezett