Idiopátiás pulmonális artériás hipertónia: patofiziológia, okai, kezelése


Az idiopátiás pulmonális artériás hipertónia (IPAH) egy ritka állapot, amelyet nyilvánvaló ok nélkül megnövekedett nyomás jellemez a pulmonalis artériában. Az IPAH-t precapilláris pulmonalis hypertoniának is nevezik, és korábban primer pulmonalis hypertoniának hívták. A kezeletlen betegség szívelégtelenséghez és halálhoz vezethet..

A pulmonalis artériás hipertóniában szenvedő betegek körülbelül egyharmadánál az echokardiográfia jobbról balra tolódik a foramen ovale-on keresztül.

Az IPAH a pulmonalis vaszkuláris betegségek egy része, az úgynevezett pulmonalis artériás hipertónia (I. csoport PH vagy PAH), amely olyan állapotokat tartalmaz, amelyekről ismert, hogy a pulmonalis hipertóniával társulnak, és amelyeknek hasonló patofiziológiája van, mint az IPAH.

Az IPAH patofiziológiája továbbra sem ismert. Azok a betegek legalább 15-20% -a, akik korábban azt hitték, hogy IPAH-val rendelkeznek, valóban rendelkeznek a PAH családi (örökletes) formájával, beleértve legalább egy genetikai hibát, amelyet csak a közelmúltban jellemeztek.

Definíció szerint a pulmonális hipertónia olyan állapotra utal, amelyben az átlagos pulmonális artériás nyomás nyugalmi állapotban meghaladja a 25 Hgmm-t. Ezenkívül a pulmonalis artériás hipertónia és a magas vérnyomás egyéb formáinak hemodinamikai megkülönböztetéséhez a pulmonalis kapilláris éknyomásnak kevesebbnek kell lennie, mint 15 Hgmm. Művészet. A pulmonalis erek ellenállásának pedig több mint 3 egység fának kell lennie. Így a szívkatéterezés a teszt kritériuma a PAH bármely formájának, ideértve az IPAH-t is, végleges megerősítésének. Az alapos vizsgálat azonban további vizsgálatok sorozatát tartalmazza a másodlagos pulmonalis hipertónia minden ésszerű okának kizárása érdekében..

Egészen a közelmúltig a kalciumcsatorna-blokkolók voltak a legszélesebb körben használt IPAH gyógyszerek. Azok az IPAH-betegek, akik számára a CCB ellenjavallt, hatástalan vagy rosszul tolerálható, válaszolhatnak a hosszú távú PAH-specifikus terápiára.

Az IPAH-kezeléshez jelentős ismeretekre van szükség az elérhető IPAH-kezelésekről, azokra gyakorolt ​​hatásukról és esetleges szövődményeikről. Mivel az IPAH viszonylag ritka, a kezelést leginkább azokban a központokban működő szakemberekre lehet bízni, ahol rendszeresen ki vannak téve ezeknek a betegeknek..

Kórélettan

Az IPAH kórélettana kevéssé ismert. Előfordulhat az endothelium visszaélése (pl. Hormonális, mechanikai stb.), Valószínűleg fokozott érzékenység mellett a pulmonalis érkárosodás iránt (azaz többszörös sokk elmélet), ami olyan események kaszkádjához vezet, amelyeket érrendszeri hegesedés, endothel diszfunkció és proliferáció jellemez. intim és mediális (simaizmok).

A korábban IPAH-nak gondolt betegek legalább 15-20% -ának valóban van egy PAH családi formája, amely legalább egy genetikai hibát tartalmaz. A leggyakoribb genetikai hiba ezekben az esetekben a BMPR-II gén. A családban korábban PAH-ban szenvedő betegek csak körülbelül egyharmada rendelkezik azonosítható BMPR-II mutációval. Ez arra utal, hogy további genetikai rendellenességek és / vagy további külső tényezők lehetnek, amelyek hajlamosítják az embereket a PAH kialakulására..

2013-ban 6 mutációt fedeztek fel, amelyek úgy tűnik, hogy összefüggenek a PAH-val, és amelyeket a betegséggel korábban nem társított KCNK3 génben PAH gyógyszerekkel lehet kezelni. A 6 mutáció mindegyike a káliumion-csatorna funkciójának elvesztésével járt. Az ONO-RS-082 (2- [p-amil-cinnamoil] amino-4-klórbenzoesav), a foszfolipáz A2 gátló szer in vitro vizsgálata azt mutatta, hogy a nem vizsgált kálium-ioncsatornák működése helyreállt 3 tesztelt gyógyszermutáció 2 esetében.

Az IPAH kezdetén, amikor a pulmonalis artéria nyomása megnő a jobb kamrai funkció megnövekedése miatt, thrombotikus pulmonalis arteriopathia lép fel. A trombotikus pulmonalis arteriopathiát a kis izomartériák in situ trombózisa jellemzi. A későbbi szakaszokban, amikor a pulmonalis artéria nyomása tovább emelkedik, plexogén pulmonalis arteriopathia alakul ki. Jellemzője a pulmonalis érrendszer átalakulása intim fibrózissal és a normális endothelialis szerkezet pótlása.

Kapcsolódó feltételek

A pulmonalis vaszkuláris betegség társulhat portális hipertóniával (néha portopulmonalis hipertóniával), ami arra utal, hogy a nem tervezett vér bypass műtéten, májbetegséggel vagy anélkül szenvedő betegeknél nagyobb a PAH kockázata..

Ezenkívül hozzájárulhat a pulmonalis hipertónia kialakulásához, ha a tüdő keringését kitesszük a nem tervezett keringésből származó anyagoknak, amelyeket általában a májon keresztül méregtelenítenek. Több kutatásra van szükség a kapcsolat jobb megértéséhez.

Kötőszöveti betegségekben, nevezetesen CREST-szindrómában (bőr meszesedés, Raynaud-jelenség, nyelőcső mozgási rendellenességek, sclerodactyly és telangiectasia), a szkleroderma, a szisztémás lupus erythematosus és a kevert kötőszöveti betegség egyik változatában szenvedő betegek szintén hajlamosak az ELISA-szerű betegség kialakulására.

Ennek a hajlamnak a kórélettani jellege nem világos. Korábban a legtöbb szakértő a "másodlagos" pulmonalis artériás hipertónia kifejezést használta ezekre a betegségekre, jelezve, hogy az IPAH-hoz hasonlóan a folyamat precapilláris keringést is magában foglal, de valamilyen módon kiváltja vagy legalábbis társul a fő (hajlamosító) betegség.

A tanulmány megállapította, hogy a megmagyarázhatatlan vashiány gyakoribb az idiopátiás pulmonális artériás hipertóniában szenvedő betegeknél, mint a krónikus tromboembóliás pulmonális hipertóniában (CTEPH) szenvedő betegeknél. Az interleukin-6 (IL-6) szerepet játszhat ebben a prevalencia különbségben.

Az okok

Az IPAH szigorú meghatározása a pulmonalis hipertónia, amelynek oka ismeretlen. Mindazonáltal felismerték az összefüggéseket (pl. Kötőszöveti megbetegedések, májcirrhosis, anorexigéneknek és valószínűleg más alfa-adrenerg stimulánsoknak (pl. Kokain, amfetaminok), HIV-fertőzésnek való kitettség). Hogy ezek a társbetegségek miért hajlamosítanak vagy okoznak PAH-t, továbbra sem ismert..

Tünetek

A tünetek megjelenésétől a diagnózis felállításáig a medián idő körülbelül 2 év. A pulmonális artériás hipertónia (PAH), különösen a PAH-val kapcsolatos tudatosság növelésére irányuló közelmúltbeli erőfeszítések ellenére ez a diagnózis késedelme az elmúlt években nem változott jelentősen..

A korai tünetek nem specifikusak. Gyakran sem a beteg, sem az orvos nem ismeri el a betegség jelenlétét, ami késlelteti a diagnózist. Bonyolítja a problémákat, az idiopátiás PAH átfogó értékelést igényel a magas pulmonalis artériás nyomás meghatározható okának meghatározása érdekében.

A nemzeti prospektív vizsgálatban a leggyakoribb tünetek és gyakoriságuk:

További tünetek: fáradtság, letargia, étvágytalanság, mellkasi fájdalom és a jobb felső negyed fájdalma. A köhögés, a hemoptysis és a rekedtség kevésbé gyakori tünet.

A nők gyakrabban szenvednek tünetektől, mint a férfiak.

Fizikális vizsgálat

A PAH-ban szenvedők fizikai tulajdonságai nagyon eltérőek lehetnek..

A szív- és érrendszeri vizsgálat gyakran a következő eredményeket tárja fel:

A második szívhang pulmonális komponense általában megnövekszik, amely fix vagy paradox hasítást mutathat súlyos jobb kamrai diszfunkció jelenlétében; néha egy második szívhang érezhető.

A tüdő regurgitációja (Graham Steele moraj) nyilvánvaló lehet.

Tricuspid regurgitáció zöreje lehet, és a jobb kamrai emelkedést (emelkedést) észlelhetjük.

A jugularis vénás pulzáció fokozható volumen túlterhelés, jobb kamrai elégtelenség vagy mindkettő jelenlétében; nagy V-hullámok gyakran jelen vannak az általában jelenlévő súlyos tricuspid regurgitáció miatt, és nagy hullámok is jelen lehetnek, amelyeket másodlagosnak tekintenek a jobb kamrai rossz megfelelés miatt

Jobbkezes S3

Egyéb megállapítások lehetnek a hepatomegalia tapintható máj lüktetéssel és rendellenes hasi-jugularis reflex. Az ascites nem ritka kezeletlen betegeknél és súlyosbodó dekompenzált jobb kamrai elégtelenségben szenvedő betegeknél..

A végtag vizsgálata különböző mértékű fekélyes ödémát tárhat fel. Ágyhoz kötött betegeknél előfordulhat presakrális ödéma.

Bonyodalmak

Az IPAH szövődményei a következők:

Progresszív, jobb oldali szívelégtelenség májdugulással

A légszomj súlyosbodása testmozgással

Kezelés

Az IPAH kezelése jelentős képzést és az IPAH kezelésének elérhetőségét és lehetséges szövődményeit igényli. Mivel az IPAH viszonylag ritka, a kezelést leginkább azokban a központokban működő szakemberekre lehet bízni, akik rendszeresen érintkeznek ezekkel a betegekkel. Ha nem tartja be ezt a tanácsot, törvényszéki hibákhoz vezethet, ha a beteg kimenetele alacsonyabb, mint az optimális..

Országos programot indított akkreditált ápolási központok fejlesztésére az ellátás általános minőségének javítása és a PH-s betegek kimenetelének javítása érdekében.

Ne feledje, hogy nincsenek olyan kezelések, amelyek az IPAH elsődleges megelőzésére használhatók. Minden jóváhagyott kezelés azoknak a betegeknek szól, akiknél már kialakultak az IPAH klinikai megnyilvánulásai.

Úgy tűnik, hogy a modern pulmonalis vaszkuláris terápia a gyengén definiált mechanizmusok révén gyakorolja hatását a pulmonalis keringésre. Nyilvánvaló, hogy a prosztanoidok, a PDE5-gátlók és az endotelin-antagonisták pulmonalis értágító hatásának mértéke nem veszi figyelembe az ezen gyógyszerekkel megfigyelt klinikai előny mértékét. Ehelyett valószínűleg a pulmonalis keringés „endotheliális egészségére”, valamint a kóros intimfibrózis és a simaizom-proliferáció elnyomására gyakorolt ​​további hatások jelentik a kezelési válaszok domináns mechanizmusait..

Az ILAH-nak nincs gyógyszere. Kezelés nélkül az IPAH szívelégtelenséghez és halálhoz vezet. Az 1990-es évekig a terápiás lehetőségek korlátozottak voltak. A prosztaciklin analógok, az endotelin receptor antagonisták, a foszfodiészteráz-5 inhibitorok és más új gyógyszerek megjelenése jelentősen javította az IPAH-ban és az IPAH-szerű betegségekben szenvedő betegek kilátásait..

A kezeletlen IPAH esetében a becsült 3 éves túlélési arány körülbelül 41%. A hosszú távú folyamatos intravénás prosztaciklin-kezelés egyik tanulmányában a 3 éves túlélési arány körülbelül 63% -ra nőtt. Várható, hogy újabb terápiákkal, esetleg kombinálva, ezek az arányok tovább javulnak..

Hosszú távú túlélési adatok jelennek meg más pulmonalis vaszkuláris kezelésekkel kezelt betegeknél. Azok a betegek, akiknek betegsége előrehalad és nem reagál a kezelésre, átültetésre kerülnek, vagy progresszív jobboldali szívelégtelenségben halnak meg.

Idiopátiás pulmonális hipertónia

Előadás átirata

Teljes időtartam: 26:28

Oksana Mihailovna Drapkina, az Orosz Orvostudományi Akadémia Tárcaközi Terápiás Tudományos Tanácsának titkára, az orvostudományok doktora, professzor:

- Folytatjuk munkánkat. Mesterkurzus, Vladimir Trofimovich Ivashkin előadása, hagyományos klinikai elemzés internetes munkamenetünkben: "Idiopátiás pulmonális hipertónia".

Vladimir Trofimovich Ivashkin, az Orosz Orvostudományi Akadémia Tárcaközi Terápiás Tudományos Tanácsának elnöke, az Orosz Orvostudományi Akadémia akadémikusa, az orvostudományok doktora, professzor:

- Köszönöm. Így. Egy 43 éves beteget súlyos légszomjjal, minimális fizikai megterheléssel, a lábak és a lábak duzzanata, a has térfogatának növekedésével, a legális hypochondrium területén jelentkező nehézség érzésével panaszoltak a klinikára. Ödéma és ascites beteg.

A betegség 2009 novemberében nyilvánult meg. Azonnal felhívták a figyelmet a szabad folyadék felhalmozódására a hasüregben (ascites), a légszomjra és a növekvő gyengeségre. 2009 novemberétől 2010 decemberéig több mint hétszer került kórházba különböző kórházakban..

Ez az ascites, súlyos dyspnoe és intermittáló hemoptysis, növekvő gyengeséggel rendelkező beteg kétségkívül differenciáldiagnózison esett át. Az aritmogén jobb kamrai diszpláziát kizárták, mivel a betegnek periodikusan ritmuszavarai, miokardiális infarktusai voltak.

A klinikára történő felvétel idejére és a vizelethajtó gyógyszerekkel történő kezelés kezdetétől a beteg súlya meglehetősen jelentősen - 87 kilogrammról 70 kilogrammra - csökkent. A diuretikumok a felesleges folyadék jelentős eltávolítását eredményezték páciensünkből.

Betegünk jellemzője, hogy az ilyen klinikai tünetek és az a feltételezés ellenére, hogy sokáig káros szokásai, tényezői lehetnek, tagadja a dohányzást (és a klinikán nem dohányzott), nem él vissza az alkohollal. Ugyanakkor az a mondata, amely szerint „az elmúlt évben teljesen felhagytam az ivással”, azt mondja, hogy az alkohol részt vett az életében. Másrészt páciensünk szakmailag már korábban foglalkozott a síeléssel. Betegünk allergiás kórtörténete nincs terhelve.

A felvétel és a fizikális vizsgálat során kiderült a bőr sápadtsága, kifejezett acrocyanosis és diffúz cyanosis. A lábak és a lábak duzzanata, nyomás után gödrök maradnak. Duzzadt nyaki vénák vízszintes és függőleges helyzetben is, ami magas nyomást jelzett a pulmonalis artériában. Pozitív vénás pulzus. Tapintáskor az apikális impulzust inaktívnak határozták meg, az ötödik intercostalis térben a középklavikuláris vonal mentén.

A szegycsonttól balra eső prekordiális régió tapintásával meghatároztuk a szívimpulzust. A dudor ezen a területen jól látható volt. Pozitív Plesha tünet a máj tapintása során. A szív határai egyértelműen jobbra tolódnak - a jobb 4,5 cm-rel kifelé a szegycsont jobb szélétől, a bal a középklavikuláris vonal mentén, a felső a második bordaközi tér mentén található. A szívrégió mindhárom határa jelezte a kardiomegalia jelenlétét..

Ritmikus szívhangok. A tetején lévő első hang gyengült: a második hangzással egyenlő. A második hang hangsúlyos és rögzített felosztása a pulmonalis törzs felett. Szisztolés mormolás a xiphoid folyamat felett. Az inspirációval nő (a Rivero-Corvallo jellegzetes tünete).

Szisztolés zörej a pulmonalis artéria felett és rövid diasztolés zörej a pulmonalis artéria fölött (Graham-Still mormolás). Alacsony vérnyomás. A klinikán tartózkodás első hetében 85 és 60 milliméter higany (hipotenzió). Pulzus - 74 percenként.

A máj 4 centiméterrel nyúlik ki a bordaív pereme alól, érzékeny. A hasüregben az elmozdult szabad folyadék meghatározza az ütőhangszereket. A hát alsó részén tapogató tünet mindkét oldalon negatív. Egy hat perces sétateszt a dekompenzáció jeleit tárta fel: a beteg legfeljebb 250 métert tudott járni.

Ha alaposan megnézi ezt a képet (nem tudom, hogy nézőink hogyan láthatják), akkor a nyaki duzzanatok jól láthatók. A beteg ülő helyzetben van az ágyban, ami hangsúlyozza a jobb szív kudarcát.

A feltárt klinikai tünetek (a szív nagy mérete, a jobb oldali szívkamrák domináns növekedésével, súlyos légszomj, ödéma, ascites) a jobb szív dekompenzációjára és a tüdőartéria magas nyomásának jelenlétére utalnak. Emlékszel, hogy a tüdő törzsén a második hang hangsúlyos hangsúlya a második hang rögzített felosztásával.

Miről beszélhet betegünk? Beszélhetünk idiopátiás pulmonális hipertóniáról, a bal szív patológiájából eredő pulmonális hipertóniáról (főleg szívhibák vagy a bal kamra súlyos dekompenzációja esetén), pulmonalis magas vérnyomásról, pulmonalis patológia vagy hipoxémia következtében. Végül a tüdőartéria ágrendszerében (az úgynevezett krónikus tromboembóliás tüdőartériában) krónikus tromboembólia által okozott pulmonális hipertónia.

Beszélni fogunk veled a bal szív patológiájáról. Jelentős változásokat nem sikerült azonosítani. Nem sikerült azonosítani a diffúz tüdőbetegségeket, az interstitialis diffúz tüdőbetegségeket, az alveoláris diffúz tüdőbetegségeket. Így valószínűleg differenciáldiagnózisról beszélünk: főleg idiopátiás pulmonális hipertónia és thromboembólia (ún. Krónikus thromboemboliás pulmonalis hypertonia) miatti pulmonális hipertónia.

A vérben vörösvértestek vannak - 5 millió és hemoglobin - 143. Normál értékek. A többi mutató sem vonz különösebb figyelmet. Mérsékelt leukocitózis.

Az elektrokardiogram elemzésekor felhívják a figyelmet az elektromos tengely jobbra való eltérésére. Kissé megnőtt a PQ. QRS - 0, 14, QT - 0,38. Van egy első fokú atrioventrikuláris blokk. Jobb kötegág blokk. Vegye figyelembe a jobb mellkas vezetéket V1-V2. A jobb szív egyértelmű túlterhelése. A magas pulmonalis artéria nyomás minden jele jelen van. A myocardium nem specifikus változásai a bal kamra hátsó falában.

Röntgenvizsgálaton a tüdőartéria fő ágainak kidudorodását, a jobb pitvar növekedését látjuk. A jobb alsó sarokban azt látjuk, hogy a retrosternális tér szinte teljesen meg van töltve, ami a jobb kamra növekedését jelzi..

A hasüreg ultrahangvizsgálata növekedést és diffúz változásokat mutatott a májban, megnagyobbodott alsó vena cava és megnagyobbodott májvénák. A szabad folyadék eloszlik - vagyis van ascites és bilaterális hidrothorax.

A pangásos elégtelenség minden jele, főleg a jobb szív dekompenzációjának dominanciája.

Az echokardiográfiás vizsgálat során a szív bal és jobb kamrája közötti eltérésre hívják fel a figyelmet. Látunk egy hatalmas jobb pitvust (jobb pitvart) és egy nagy jobb kamrát (jobb kamrát). Úgy tűnik, hogy a szívnek ez a két kamrája összeszorul: a bal bal kamra - a bal pitvar és a bal kamra.

Az interventricularis septum a bal kamra felé mozog. Ez hemodinamikai jellemzőkhez vezet, amelyeket éppen a jobb jobb kamrák jelentős kiterjedése okoz. A jobb szív (jobb kamra és jobb pitvar) reakciójának minden jele a pulmonalis artéria magas nyomására, ami megerősíti a klinikai és elektrokardiográfiai eredményeket.

A differenciáldiagnózisunk nagyrészt szűkült. Ennek a betegnek valószínűleg idiopátiás pulmonális hipertóniát, krónikus tromboembóliát és visszatérő tromboembóliát diagnosztizálnak. Ami a visszatérő tromboembóliát illeti, ezt az állapotot továbbra is a jellegzetes klinikai tünetek periodikus előfordulása és a trombolitikus terápia, valamint a megelőző thrombocyta-ellenes terápia hatékonysága jellemzi..

Ilyen klinikai képet nem figyeltek meg, amint azt már észrevettétek, de idiopátiás pulmonális hipertónia, krónikus tromboembóliás pulmonális hipertónia esetén a jobb kamrai elégtelenség tüneteinek fokozatos növekedése jellemző, amely betegnél előfordul, és a trombolitikus terápia hatástalansága mindkét esetben.

Következésképpen a differenciáldiagnosztikai keresés köre szűkül két betegség kapcsán: idiopátiás pulmonális hipertónia és krónikus tromboembóliás pulmonális hipertónia. Hadd emlékeztessem önöket arra, hogy krónikus tromboembóliás pulmonális magas vérnyomás alatt azt a magas vérnyomást értjük, amely több mint hat hónappal a tüdőartéria ágainak trombózisos epizódja után fennáll..

Példát hozok egy krónikus tromboembóliás pulmonalis hipertóniáról egy olyan betegnél, aki thromboendarterectomián esett át. Itt látható egy nagy vérrög a tüdőartéria egyik fő ágában a thromboendarterectomia előtt. A bal oldalon ezt a trombust eltávolították. Az alábbiakban a számítógépes tomográfiai kép alatt a pulmonalis artéria rendszerének magas nyomású értékei láthatók. Jobb oldalon - a tüdőartéria eltávolítása és a trombusból való felszabadítása után - helyreáll a lumen és a véráramlás a pulmonalis artérián keresztül. A pulmonalis artéria rendszerében a nyomás hirtelen csökken.

Mi van a páciensünkkel? A számítógépes tomográfia a pulmonalis artéria kontrasztos hibáit nem tárta fel az alszegmentális ágak szintjéig. A pulmonalis törzs - 37. A jobb pulmonalis artéria és a bal pulmonalis artéria nem tágult. A szív jobb részei megnagyobbodnak, amit már láttunk. A perikardiális üregben meghatározzuk a folyadékot. Ezt ultrahangon is láttuk..

Számított tomográfiai jelei vannak a hydropericardiumnak, a pulmonalis artéria dilatációjának és a jobb szív dilatatiójának. Ezt megerősíti a páciensünkön végzett kontrasztos számítógépes tomográfia..

Betegünknél diagnosztizálhatjuk primer pulmonalis hipertóniát, IV funkcionális osztályt.

Miért IV funkcionális osztály?

Idézzük fel azt a tünetet, amellyel a beteget felvették a klinikára. Ezek klinikai tünetek, minimális fizikai megterheléssel, a jobb kamrai elégtelenség és nyugalmi nehézlégzés minden jele. Minden, ami a betegünknél volt. Ezért pulmonalis hipertónia, IV funkcionális osztály.

Mi a betegünk prognózisa?

A bal oszlopban vannak kritériumok a kedvező prognózisra, a jobb oszlopban - a kedvezőtlen prognózis kritériumai. Tehát, betegünknek a jobb kamrai elégtelenség tünetei vannak. A tünetek növekedésének üteme: látja, 2009-től 2010-ig. Ez a tünetek gyors megjelenése.

Habár betegünknek nincs szinkópiája, nagy valószínűséggel megjegyezte, hogy betegünket súlyos hipotenzióval, krónikus hipotenzióval vették fel. Legalábbis egy hipovolémiás állapotot jelez, amelyet a bal kamra ejekciós frakcióinak csökkenése és a folyadék felszabadulása okoz a szabad terekben.

Betegünk negyedik funkcionális osztályba tartozik. A felvételkor 250 métert gyalogolhatott hat percig. Betegünknél nem detektáltuk az agy natriuretikus peptidjét, de azt kell mondanom, hogy a pitvari natriuretikus peptid jelentősen megnőtt. Végül a hemodinamikai paraméterek. Betegünk jobb pitvari nyomása magas volt (több mint 15 milliméter higany). Következésképpen betegünk prognózisa gyenge..

Ebben a tekintetben felmerül a kérdés: hogyan kell kezelni a pulmonalis hipertóniában szenvedő betegeket?

A vazodilatáció ilyen célokat szolgál - valahogy növelni kell a perfúziós teret a pulmonalis artéria rendszerében. Szükséges elnyomni a sejtproliferációt a pulmonalis artéria ereiben. Szükséges a pulmonalis artéria simaizomsejtjeinek apoptózisát kiváltani. Csökkenteni kell az érellenállást és csökkenteni az utóterhelést. Növelni kell a jobb kamra kontraktilis funkcióját.

A súlyos pulmonális hipertóniában szenvedő betegek kezelésére jelenleg ajánlott gyógyszer, a Sildenafil, amely egy 5-ös típusú PDE-gátló, példáját véve, meg kell jegyeznünk, hogy pulmonális hipertóniában (különösen idiopátiás pulmonális hipertóniában) szenvedő betegeknél két párhuzamos folyamat létezik.

Egyrészt a jobb kamra szívizomjában. Másrészt a tüdőartériában. A nitrogén-oxid termelése nő, a pitvari natriuretikus peptid termelése nő, a guanilát-cikláz aktivitását a nitrogén-oxid stimulálja.

A "Szildenafil" alkalmazásakor annak működési mechanizmusa megmutatja a patogenetikai párhuzamokat és a kívánt eredményeket, amelyeket el szeretnénk érni. Ha ezt a gyógyszert felírják, a ciklusos GMF növekedése blokkolódik, a harmadik típusú PDE blokkolódik. Ez a cAMP növekedéséhez vezet a szív jobb ellésének szívizomában (általában a szívizomban). A protein-kináz A aktiválása és a szívizom kontraktilis funkciójának növekedése.

Az erekben - a cGMP koncentrációjának csökkenése a kalciumionok intracelluláris koncentrációjának csökkenéséhez vezet. Ehhez értágulás, a simaizomsejtek proliferációjának csökkenése és apoptózisának növekedése jár, amelynek általában az érellenállás csökkenéséhez kell vezetnie..

Hogyan lehet megközelíteni a terápia választását súlyos pulmonalis hipertóniában szenvedő betegeknél?

Alkalmazhatunk nem gyógyszeres intézkedéseket vagy tüneti gyógyszeres terápiát az ilyen betegekre. Ehhez vazoreaktivitási tesztre van szükség. Ez a teszt nitrogén-oxid inhalációs teszt. Ha a nitrogén-oxiddal végzett inhalációs teszt (a plusz itt látható) pozitív, azaz a belélegzett nitrogén-oxid a pulmonalis artéria nyomásának csökkenéséhez vezet, akkor az ilyen betegek számára tanácsos kalcium antagonistákat felírni.

Ha van hatékonyság, a kalcium-antagonisták hatása, folytassa a kezelést a végtelenségig. Abban az esetben, ha az injektált nitrogén-monoxidnak negatív hatása van (az itt látható módon), akkor nem csökken a szisztémás nyomás a pulmonalis artériában, majd folytatnunk kell a gyógyszerek felírását.

Milyen gyógyszereket? Ez vonatkozik mind a harmadik, mind a negyedik funkcionális osztályra..

Esetünkben a negyedik funkcionális osztályú beteg. Meg kell próbálnunk egy nitrogén-oxidos inhalációval kezelni. Az ilyen betegek számára lehetőség van endothelein receptor antagonisták (különösen "Bosentan") vagy 5-PDE inhibitor "Sildenafil" felírására..

Rögtön elmondhatom, hogy sok betegünk számára (legalábbis jelenleg) a Bosentan és a Sildenafil terápia nem áll rendelkezésre könnyen, mivel ezek a gyógyszerek magasak. A bosentán terápiát az év folyamán külföldön mintegy 40 ezer dollárra becsülik. A "Sildenafil" terápiát körülbelül 15 ezer dollárra becsülik.

Remélem, hogy végül sokkal kevesebb költséggel kapunk e gyógyszerek generikus gyógyszereket. Lehetőségünk lesz arra, hogy ezeket a gyógyszereket valóban felhasználhassuk pácienseinkben.

Anyagi okokból páciensünk nem engedhette meg magának, hogy bosentánnal vagy szildenafilral kezelje. Végeztünk egy inhalációs nitrogén-monoterápiát. Következő - kombinált tüneti terápia.

Vazoreaktivitási teszt betegünknél. Látja, inhaláció előtt szisztolés nyomása a pulmonalis artériában 68 mm, diasztolés - 21 mm, átlag - 44. A nitrogén-monoxid belélegzése után a szisztolés, a diasztolés és az átlagos nyomás gyakorlatilag nem csökkent. Ezt a tesztet negatívnak, negatívnak értékeljük. Kevés okunk van a kalcium blokkolók felírására.

De vajon ez azt jelenti-e, hogy teljesen el kell hagynunk a kalcium blokkolókat? Ezt a kérdést a klinikusok még nem válaszolták meg. Valószínűleg csak a tapasztalatok vagy a klinikai vizsgálatok elvégzése segíthet valahogy válaszolni erre a kérdésre. Egyébként a helyzet enyhén szólva gyakorlatilag kilátástalan.

Hogyan bántuk a betegünket? Olyan gyógyszereket használtunk, amelyek növelik a kontraktilis funkciót ("Digoxin"). Ezenkívül különféle vizelethajtókat írtak fel. Az első diagramban már megjegyezte, hogy a diuretikumok komplexének beadása betegünk jelentős felszabadulásához vezetett az asciticus folyadékból. Fogyott 87-ről 70 kilogrammra.

A gyógyszereket a vér reológiai tulajdonságainak javítására használták (Fraxiparin, Warfarin). Betegünk nitrogén-oxidos inhalációkat kapott. Hét ülésszak volt (nitrogén-oxid).

Milyen eredményeket értünk el? Két hétig a klinikán tartózkodása alatt a páciens közérzete jelentősen javult, csökkent az ödéma, csökkent az ascites a terápia során. Fokozott testtűrés: eleinte csak 250 métert tudott gyalogolni hatperces sétateszten. Két hét kezelés után több mint 400 métert gyalogolt.

Az echokardiográfiai adatok szerint a tüdőartériában a szisztolés nyomás, a diasztolés nyomás körülbelül 17 milliméterrel csökkent. A szívkamra méretének csökkenése, a jobb pitvar csökkenése, a bal kamra végső diasztolés mérete megnőtt. Emlékszel, milyen kicsi volt a bal kamra. A jobb szív kamráinak csökkenésének hátterében a bal kamra végső diasztolés mérete megnőtt.

Elvileg jó eredményeket sikerült elérni, de ez megváltoztatta az előrejelzést? A negyedik funkcionális osztályú betegből a második funkcionális osztályba került. Ez megváltoztatja a beteg prognózisát? Sajnos a prognózis továbbra is gyenge. Ez idiopátiás pulmonális hipertóniában szenvedő beteg. Ez egy olyan beteg, akiben nem alkalmazhatunk olyan modern gyógyszereket, amelyek fenntarthatóan csökkenthetik a pulmonalis artéria nyomását..

Az egyetlen gyógymód, amely betegünket segíti, a nitrogén-oxid. Következésképpen páciensünk prognózisát az újbóli kórházi elhelyezés lehetőségei határozzák meg annak érdekében, hogy ismételt, többszöri inhalációs terápiát hajtsanak végre funkcionális állapotának fenntartása érdekében..

Ez a betegkategória mind diagnosztikai, mind terápiás szempontból (kezelés szempontjából) nehéz. Az ilyen betegekkel kapcsolatos további tapasztalatok összegyűjtése és olyan gyógyszerek bevezetése a gyakorlatba, amelyek fenntarthatóan képesek fenntartani az alacsony nyomást a pulmonalis artéria rendszerében, meghatározzák a jövőben betegeink prognózisát..

Idiopátiás pulmonális hipertónia

Szinonimák: primer pulmonális hipertónia, Aerz-Arilago szindróma, Aerz-kór, Escudero-kór

Az idiopátiás (primer) pulmonális hipertónia (IPH) ritka, ismeretlen etiológiájú betegség, amelyet a teljes pulmonalis vaszkuláris rezisztencia (ARVR) és a pulmonalis artéria nyomásának kifejezett növekedése jellemez, gyakran progresszív lefolyású, a jobb kamrai dekompenzáció gyors fejlődésével, végzetes prognózis.

Az IPH diagnózisát akkor állapítják meg, amikor az átlagos pulmonalis artéria nyomás (MPAP) meghaladja a 25 Hgmm-t. nyugalmi állapotban és több mint 30 Hgmm. fizikai aktivitással, normális tüdőartér-éknyomás (PAWP) (legfeljebb 10-12 Hgmm) és a pulmonalis hipertónia (PH) lehetséges okainak hiánya - szívbetegség, tüdőbetegség, krónikus tüdőembólia stb..

ICD-10 kód: I27.0 MES 070120.

Az IPH előfordulása az általános populációban nem több, mint 1-2 eset / millió lakos évente. Az IPH bármilyen korban előfordulhat, nemtől függetlenül; a betegség kialakulását a nőknél 20-30, a férfiaknál 30-40 évnél szokták észlelni. Nincs faji hajlam az IPH kialakulására. Az Országos Egészségügyi Intézet (USA) IPH-nyilvántartása szerint, amely 187, 36 éves átlagéletkorú beteget foglalt magában, a nő-férfi arány 1,7: 1 volt: a betegek 60% -ot meghaladó 9%, 20% alatti 20% volt. Az átlagos időszak a betegség kialakulásától a diagnózis felállításáig körülbelül 2 év volt, az átlagos túlélési arány a diagnózis pillanatától kezdve 2,8 év volt. A halálok oka az esetek 47% -ában a jobb kamrai szívelégtelenség volt, a betegek 26% -ában - hirtelen szívmegállás.

Az IPH megelőző intézkedései jelenleg nincsenek kialakítva.

Az IPH klinikai tünetei nem specifikusak, ami jelentősen megnehezíti a betegség korai diagnózisát.

A transthoraciás echokardiográfiát (ECHOKG) szűrővizsgálatnak tekintik az IPH-ban szenvedő betegek számára. Az 1 és 89 év közötti egészséges emberek szisztolés nyomása a jobb kamrában 28 ± 5 Hgmm. (15-57 Hgmm), az életkor és a testtömeg-index növekedésével nő. A Soft LH 36-50 Hgmm értékre állítható. vagy a tricuspid regurgitáció sebessége 2,8-3,4 m / sec. Számos betegnél a tüdőartériában a nyugalomban lévő nyomás normális lehet, de edzés közben a megengedett értékek fölé emelkedik. A stressz teszttel (VEM) végzett echokardiográfia érzékenysége 87%, a specificitás 100% a családi PH-ban szenvedő betegek hozzátartozóinak vizsgálatakor. Kétséges esetekben a betegeknek a jobb szív katéterezését mutatják.

Az IPH feltárja a mutációkat a csont morfogenezis fehérjének (2-es kromoszóma) II-es típusú receptorát, az NO-szintázt, a karbimil-foszfát-szintázt és a szerotonin-transzporterek szintézisét kódoló génben. A genetikai szűrés szerepét az IPH-ban azonban még nem határozták meg, ez egy további intenzív kutatás területe..

1951 óta az "elsődleges PH" kifejezés ismeretlen etiológiájú PH-t jelent a szív és a tüdő bármilyen patológiájának hiányában, mind családi (mind az elsődleges PH-ban szenvedő betegek legfeljebb 6% -a), mind szórványos esetekben.

A 3. világ PH szimpóziumán (Velence, 2003) az „elsődleges” (PLH) kifejezés helyett az „idiopátiás” PH kifejezést javasolták. Jelenleg az IPH-t szórványos esetekként definiálják.

Az IPH etiológiája az intenzív kísérleti és klinikai vizsgálatok ellenére még mindig nem ismert..

Az IPH patogenezisében négy fő patofiziológiai jelenség van:

  1. érszűkület
  2. a pulmonalis vaszkuláris ágy csökkentése
  3. a pulmonalis erek rugalmasságának csökkenése
  4. a tüdőerek elpusztítása (in situ trombózis, a simaizomsejtek szaporodása).

Mostanáig nem voltak pontosan meghatározva azok a folyamatok, amelyek kiváltó szerepet játszanak az IPH pulmonalis erek kóros változásainak kialakulásában. A családi PH eseteinek és a sporadikus PH esetek egynegyedének összefüggése mutatkozik a csont morfogenezis fehérjének (2. kromoszóma) II. Típusú receptorát kódoló gén mutációival. A mutáns gén hordozása az angiogenezis, az érrendszeri differenciálódás, a tüdő és a vesék organogenezisében bekövetkező változásokban nyilvánul meg. Jellemző a genetikai antiszipációval járó autoszomális domináns típusú öröklődés, vagyis a betegség megnyilvánulása korábbi életkorban és minden későbbi generációban súlyosabb formában. Megjegyezzük a hiányos penetráció jelenségét: a mutáció nem minden hordozójánál alakul ki a betegség. Ehhez nyilvánvalóan további kiváltó tényezőkre van szükség, például az NO-szintázt, az aktivin-receptor-szerű kináz-1-et, a karbimil-foszfát-szintázt kódoló gének polimorfizmusára, a szerotonin-transzporterek szintézisére vagy más olyan tényezőkre, amelyek a pulmonalis vaszkuláris sejtek növekedésének szabályozásáért felelősek..

A PH-patogenezis jelenlegi elméletei az endothel diszfunkciójára vagy károsodására összpontosítanak, a vazokonstriktív és értágító szerek egyensúlyhiánya és az érszűkület mellett. A vazoaktív anyagok vizsgálatában a tromboksán és az endotheliális eredetű, erogén vazokonstriktor peptid megnövekedett termelését mutatják be, mitogén tulajdonságokkal az endothelin-1 simaizomsejtjeivel szemben, a vazodilatátor prosztaciklin és a nitrogén-oxid hiányát mutatták ki. Azonosítatlan kemotaktikus szerek szabadulnak fel a sérült endothel sejtekből, amelyek a simaizomsejtek migrációját okozzák a pulmonalis arteriolák intimájába. A kifejezetten érösszehúzó hatású lokálisan aktív mediátorok szekréciója elősegíti a trombózis kialakulását in situ. Az endoteliális károsodás folyamatosan halad, ami a pulmonalis erek átalakulásához, az érelzáródás növekedéséhez és az obliterációhoz vezet. A kóros folyamatok befolyásolják az érfal minden rétegét, a különféle típusú sejteket - endoteliális, simaizmok, fibroblasztok. Adventiában fokozódik az extracelluláris mátrix termelése, beleértve a kollagént, az elasztint, a fibronektint és a tenascint. A gyulladásos sejtek és a vérlemezkék szintén fontos szerepet játszanak az IPH kialakulásában. A betegek vérplazmájában megemelkedett pro-gyulladásos citokinek találhatók, a vérlemezkékben a szerotonin metabolizmusa megszakad.

Tehát az IPH-ban az örökletes hajlam a kockázati tényezők hatására valósul meg, ami változásokhoz vezet a különféle típusú sejtekben (vérlemezkék, simaizmok, endoteliális, gyulladásos sejtek), valamint a tüdő mikrovaszkuláris extracelluláris mátrixában. A trombotikus, mitogén, gyulladáscsökkentő, érösszehúzó tényezők és a fordított hatású mechanizmusok - antikoaguláns, antimitogén, értágító - egyensúlyhiány elősegíti az érszűkületet, a trombózist, a proliferatív és gyulladásos változásokat a tüdő mikrovaszkulációjában. Az obstruktív folyamatok a pulmonalis erekben az IPH-ban okozzák a TPVR növekedését, ami a jobb kamra túlterhelését és dekompenzációját okozza..

A belégzési jellegű légszomj, csak intenzív megterheléssel, nyugalmi állapotban és kevés erőfeszítéssel jelentkezik, az IPH legállandóbb, gyakran az első tünete. A betegség lefolyásával fokozatosan növekszik, míg az asztmás rohamok általában nem figyelhetők meg. A nehézlégzés a szív percnyi térfogatának csökkenésével jár edzés közben, a légzőközpont reflexes gerjesztésével az érfal baroreceptoraitól a pulmonalis artéria nyomásának növekedésére reagálva. A betegség előrehaladott stádiumában a vér és a sav-bázis egyensúly gázösszetételének megsértése csatlakozik. Az Egyesült Államok Nemzeti Egészségügyi Intézetének nyilvántartása szerint az IPH-ban szenvedő betegek 60% -ában a légszomj volt a betegség első tünete, később a betegek 98% -ánál figyelték meg.

Az IPH betegek mellkasi fájdalma általában változatos jellegű - nyomja, fáj, szúrja, összenyomja -, amely több perctől egy napig tart; egyértelmű kezdet nélkül jelentkeznek, és gyakran súlyosbítják a fizikai megterhelést, amelyet általában a nitroglicerin szedése nem áll le. Számos IPH-betegnek tipikus anginás fájdalma van, amely elfedheti a szívkoszorúér-betegséget, sőt az akut miokardiális infarktust is. Az IPH-val járó szívfájdalmat a szívteljesítmény csökkenése és a szívkoszorúerek nyomásának csökkenése, a jobb kamra kifejezett hipertrófiája okozhatja, relatív koszorúér-elégtelenség kialakulásával az alacsony perc térfogata és a szívizom oxigénigényének növekedése, valamint a mellékes vérellátás, viszcero viszonylag gyenge fejlődése - belsõ reflex a pulmonalis artéria túlfeszülése, valamint hipoxia esetén.

Az IPH-s betegek (50-60%) szédülését és ájulását fizikai aktivitás váltja ki, sápadtság jelentkezik, majd az arc, a végtagok bőrének cianózisa, a tudat sötétedése. Az ájulás időtartama 2 és 20 perc között van. Az IPH szinkopéjának és preszinkopális állapotainak lehetséges mechanizmusai közül meg kell említeni a szívteljesítmény csökkenését a testmozgás során, a carotis reflexet, az agyi angiospasmát az agyi hipoxia kialakulásával..

Szívdobogás és megszakítás a szív munkájában (60-65%) gyakran a fizikai megterhelés hátterében jelentkezik, míg rosszindulatú ritmuszavarokat nem rögzítenek az EKG, gyakrabban sinus tachycardia.

A köhögést az IPH-ban szenvedő betegek egyharmadában észlelik, torlódással, valamint a tüdő és a hörgők gyulladásos elváltozásaival jár.

A hemoptysis (az IPH-betegek legfeljebb 10% -a) általában egyszer fordul elő, de akár több napig is eltarthat, a tüdőartéria kis ágainak tromboembóliájához vagy a kis tüdőerek repedéséhez társul a magas PH háttér mellett.

Az IPH-ban szenvedő emberek többségének a fenti tünetek egyike vagy többje van.

Az IPH diagnosztikai keresése a PH genezisének és súlyosságának megállapítására, a betegség funkcionális és hemodinamikai jellemzőinek felmérésére irányul..

Bizonyos esetekben az IPH-val azonosítani lehet a betegség kialakulásával vagy súlyosbodásával járó tényezőket. Leggyakrabban az első tünetek vagy az állapot súlyosbodása az IPH-ban szenvedő betegeknél influenza után következett be, ARVI - akár 60%, akut bronchitis vagy tüdőgyulladás után - 13%. Szülés, az abortusz a betegek majdnem egyharmadánál megelőzte a betegség kialakulását. A thrombophlebitis súlyosbodása, stresszes helyzetek, napsugárzás szintén okozhat tüneteket vagy hozzájárulhat a betegség előrehaladásához. A családi anamnézis felvétele - a pulmonális hipertónia tüneteinek jelenléte rokonokban - kizárja a betegség családi formáit.

Az IPH-ban szenvedő betegek fizikális vizsgálata gyakran változó mértékben kifejezett akrocianózist tár fel. Az Aerz által az IPH patognomonikus tüneteként leírt intenzív "fekete" cianózis általában ritkán fordul elő, általában a betegség végén, és hipoxia okozza a szívelégtelenség és a gázcserében kifejezett zavarok hátterében. Az IPH-ban szenvedő betegeknél a betegség hosszú lefolyása esetén változások tapasztalhatók az ujjak falán, mint a "alsócomb" és a körmök az "óraszemüveg" formájában. A jobb kamrai szívelégtelenség kialakulásával - duzzadt nyaki vénák, hepatomegalia, perifériás ödéma, ascites. A szív auskultálása során a pulmonalis artéria II-es hangjának akcentusa, a tricuspidás elégtelenség pansystolés zöreje, Graham Still zöreje - a pulmonalis szelep elégtelenségének diasztolés zöreje hallatszik.

Az IPH-ban szenvedő betegeknek rutinszerű vérvizsgálaton kell átesniük - biokémiai és általános vérvizsgálaton, valamint hormonális úton - a pajzsmirigy működésének felmérésére, immunológiai - antitestek kardiolipinre, lupus antikoagulánsra, koagulogram vizsgálatokra, D-dimer szintekre, antithrombin III, C fehérje a trombofília kizárására. Az IPH-ban szenvedő betegek egyharmadában meghatározzák a kardiolipin elleni antitesteket alacsony, 1:80 alatti titerben. Minden betegnek HIV-tesztre van szüksége a PH genezisének meghatározásához, mivel a HIV-fertőzött betegeknél az általános populációhoz képest magas a PH kialakulásának kockázata..

Az elektrokardiográfia (EKG) IPH-ban szenvedő betegeknél feltárja a szív elektromos tengelyének jobbra való eltérését (79%), a jobb kamra hipertrófiájának és túlterhelésének jeleit (87%), a jobb pitvar dilatációját és hipertrófiáját (p-pulmonale). Az EKG érzékenysége azonban csak 55%, a specificitás 70%, így a betegek szűrésére nem ez a módszer a választás. A változatlan EKG nem zárja ki az IPH diagnózisát. A vektorkardiográfia segítségével a jobb szív hipertrófiájának jelei diagnosztizálhatók a betegség egy korábbi szakaszában..

A fonokardiográfia lehetővé teszi a magas vérnyomás vagy a hypervolemia diagnosztizálását a pulmonalis keringésben, a tricuspidis szelep és a pulmonalis szelep relatív elégtelenségének diagnosztizálását IPH-ban.

A mellkasröntgen gyakran az egyik első módszer az IPH-ban szenvedő betegek vizsgálatára. A diagnózis idején a betegek 90% -ánál a periférián a pulmonáris mezők átlátszóságának növekedése mutatható ki a pulmonalis mintázat kimerülése miatt. A PH fő radiológiai jelei a törzs és a tüdőartéria bal ágának kidudorodása, amelyek a II ív közvetlen vetületében alakulnak ki a szív bal kontúrja mentén, a tüdő gyökereinek kitágulása, a betegség későbbi szakaszaiban - a jobb szív növekedése.

A transthoraciás echokardiográfia egy nem invazív módszer a PH diagnosztizálására, amely lehetővé teszi nemcsak a pulmonalis artéria szisztolés nyomásának szintjének felmérését, hanem a tüdő keringésében megnövekedett nyomás okainak és szövődményeinek megítélését is. IPH-val kimutatható a vena cava felső része, a jobb kamra, a jobb pitvar, a jobb kamra csökkent kontraktilis funkciója, az interventricularis septum paradox mozgása és a pericardialis effúzió jelenléte. A jobb kamra kiáramló traktusának elzáródásának hiányában a Dicpler-vizsgálat során a tricuspid regurgitáció mértékének megfelelően számítással meghatározható a pulmonalis artéria szisztolés nyomásának értéke (PPSP). A számítást a módosított Bernoulli ΔР = 4V 2 egyenlet szerint hajtjuk végre, ahol ΔР a tricuspid szelepen keresztüli nyomásgradiens, V a tricuspid regurgitáció sebessége m / s-ban. Ha ΔР 85 Hgmm. - SDLA = ΔР + 15 mm Hg. Az echokardiográfiával mért tüdőartéria-nyomás szorosan korrelál a katéterezés során mért nyomással.

Az "arany standard" az IPH diagnózisának igazolására a jobb szív katéterezése a pulmonalis artéria nyomásának és a szívteljesítmény pontos mérésével (OPCS). Az ILG a DLA-val jön létre. több mint 25 Hgmm nyugalmi állapotban vagy meghaladja a 30 Hgmm-t terhelés alatt a PAW kevesebb, mint 15 Hgmm. (precapilláris PH), az ALCO több mint 3 Hgmm / L / perc.

Az értágítókkal végzett akut tesztek (prosztaglandin E1, belélegzett nitrogén-oxid) lehetővé teszik a pulmonalis erek vazoreaktivitásának értékelését IPH-ban szenvedő betegeknél (2. táblázat). A pozitív minta kritériuma a DLASr csökkenése. több mint 10 Hgmm. megnövekedett vagy változatlan szívteljesítmény. Az IPH-ban szenvedő betegek körülbelül 10-25% -ának van pozitív értágító tesztje.

2. táblázat: Akut farmakológiai vizsgálatok a vazoreaktivitás értékelésére IPH-ban szenvedő betegeknél.

drogaz alkalmazás módjaT 1/2kezdő adagmaximális adagidőtartama
PG E1

intravénás3 perc.5 ng / kg / perc.legfeljebb 30 ng / kg / perc.30-40 perc.
Nitrogén-oxidbelélegzés15-30 mp.10 ppm20-40 ppm5 perc.

A tüdő ventilációs perfúziós szcintigráfiája IPH-ban szenvedő betegeknél változatlan képet vagy kisméretű perifériás alszegmentális perfúziós hibákat mutathat ki káros szellőzés nélkül.

A spirális röntgenkomputertomográfia (CT) és a mágneses rezonancia képalkotás (MRI) fontos szerepet játszik az IPH diagnózisában. Ezeknek a módszereknek a fő előnye egy háromdimenziós (volumetrikus) módszer a képek csontokból és tüdőmezőkből artefaktumok nélküli, nagy térbeli felbontású képeinek megszerzésére. Az MRI előnye a sugárterhelés hiánya, az invazivitás hiánya, a mozgó vér természetes kontrasztja. A CT lehetővé teszi a pulmonáris mezők, valamint a szív és az erek állapotának felmérését a szív üregeinek és az erek lumenének szembeállításával, 80-120 ml kontrasztanyag intravénás beadásával..

A testtűrés meghatározásához a leggyakrabban használt 6 perces sétateszt és a kardiopulmonáris terheléses stresszteszt a gázcsere értékelésével. A 6 perces sétateszt olcsó, megfizethető módszer, amelyet általában Borg-nehézlégzési pontszám egészít ki. A legtöbb multicentrikus, PH-betegekkel végzett vizsgálatban a 6 perces sétateszt az elsődleges végpont. A kardiopulmonális stressz teszt lehetőséget nyújt a szellőzés és a gázcsere értékelésére az adagolt testmozgás során. Az IPH-ban szenvedő betegeknél csökken a csúcs oxigénfogyasztási index és az anaerob küszöb.

IPH esetén a külső légzés működésének mutatói a normál értékeken belül vannak, egyes betegeknél mérsékelt tüdőtérfogat-csökkenés figyelhető meg.

Az IPH diagnosztizálásának nehézségei azzal a ténnyel járnak, hogy a klinikai tünetek nem specifikusak, és utánozzák a szív és a tüdő számos gyakori betegségét. Az IPH diagnosztikai kutatásának részeként leggyakrabban meg kell különböztetni veleszületett (pitvari és interventricularis septum hibák) és szerzett (stenosis és mitrális szelep elégtelenség) szívhibákkal, visszatérő tüdőembólia, krónikus obstruktív tüdőbetegség és szívizom betegségekkel. Az IPH diagnózisát akkor állapítják meg, amikor a PH jelen van, és kizárják a kialakulásához vezető állapotokat..

A transthoraciás echokardiográfia, mint a nem invazív diagnosztika referencia-módszere lehetővé teszi a PH különböző formáinak differenciáldiagnosztikáját, kivéve a mitralis és az aorta szelep elváltozásait, a miokardiális károsodást, a bal kamrai patológiát, valamint a veleszületett szívhibákat balról jobbra tolódó vérrel (pitvari septum hiba, interventricularis septum defektus, nyitott ductus arteriosus) mint a PH lehetséges oka. Intravénás sóoldattal lehet a pitvari septum hibáján keresztül megjeleníteni a váladékot. A transzesophagealis echokardiográfia segít megerősíteni a diagnózist és meghatározni a hiba pontos méretét.

A mellkasröntgen fontos a differenciáldiagnosztikai keresés szempontjából, mivel lehetővé teszi intersticiális tüdőbetegségek, szerzett és veleszületett szívhibák kimutatását, amelyek PH-t okozhatnak..

A fonokardiográfia lehetővé teszi a szerzett és veleszületett szívhibák kizárását a PH kíséretében.

A tüdőfunkciós tesztek és az artériás vérgázelemzés feltárják a légutak károsodásának vagy a parenchymás tüdőbetegség hozzájárulását a PH-hoz. A krónikus obstruktív tüdőbetegséget, mint a hipoxiás PH okát akkor diagnosztizálják, amikor egy visszafordíthatatlan légúti obstrukciót észlelnek a kényszerített kilégzési térfogat 1 másodperc alatt történő mérésével, a PaCO2 szint általában a normál tartományon belül van, vagy megnő, a maradék tüdőmennyiség növekszik, a tüdő diffúziós képessége nőhet vagy csökkenhet. A tüdő tüdőtágulását CT diagnosztizálja. A csökkent tüdőmennyiség és a csökkent diffúziós kapacitás interstitialis tüdőbetegségre utal, és a CT meghatározhatja az elváltozás súlyosságát. A poliszomnográfia lehetőséget nyújt az obstruktív alvási apnoe vagy a hypopnea kizárására a PH okaként.

Az IPH és a krónikus thromboemboliás tüdőbetegségek differenciáldiagnosztikájában a ventilációs perfúziós tüdőszcintigráfia érzékenysége 90-100%, specifitása 94-100%. Krónikus tüdőembólia esetén a perfúziós hibák a lobar és a segmentalis zónákban találhatók. Parenchymás tüdőbetegségben szenvedő betegeknél a perfúziós hibák egybeesnek a ventilációs hibákkal.

A CT és az MRI fontos szerepet játszanak az IPH, a tüdőembólia, a veleszületett szívhibák bal-jobb söntben történő differenciáldiagnózisában.

A belső szervek ultrahangja kizárhatja a májcirrhosist és / vagy a portális hipertóniát. A színes Doppler-képalkotás lehetővé teszi a jobb kamrai szívelégtelenség és a májcirrózisban a transzhepatikus vénás gradiens következtében kialakuló passzív portális hipertónia megkülönböztetését.

A jobb szív és a pulmonalis artéria katéterezése szükséges, ha szisztémás-tüdő sönt gyanúja merül fel. A PAWP szint lehetővé teszi az artériás és vénás PH differenciálását a bal szív elváltozásában szenvedő betegeknél. A tüdő angiográfiája krónikus tüdőembólia gyanújú PH-ban szenvedő betegeknél, amelyet a tüdő szcintigráfiája nem igazol, a pulmonalis vaszkuláris ágy disztális elzáródásának diagnosztizálására szolgál. A jobb és a bal pulmonalis artériák szelektív kontrasztja lehetséges több vetületben végzett elemzéssel.

Az IPH diagnózisának igazolásához a legtöbb beteg esetében a fenti klinikai instrumentális és laboratóriumi vizsgálatok elegendőek. Nyílt vagy thoracoscopos tüdőbiopsziára ritkán van szükség az IPH esetében.

Javallatok más szakemberekkel való konzultációhoz

A fenti panaszokkal küzdő, IPH-ban szenvedő betegek terapeutával, reumatológussal, pulmonológussal, kardiológussal, és még ha szinkópa is megjelenik, neuropatológussal fordulhatnak. A szisztémás betegség klinikai tüneteinek, a kardiolipin elleni antitestek magas titerének (több mint 1:80) jelenlétében reumatológushoz kell fordulni és alapos szerológiai vizsgálatot kell végezni. A pajzsmirigy patológiájú betegeket tanácsos endokrinológushoz irányítani.

Példák a diagnózis megfogalmazására:

1. lehetőség: Idiopátiás pulmonális hipertónia. Tüdőszív: a III fokú tricuspid szelep és a II fokú pulmonalis artéria szelepének relatív elégtelensége. NK II A cikk. (III. Funkcionális osztály (FC), WHO). Hydrothorax. Hydropericardium.

2. lehetőség: Idiopátiás pulmonális hipertónia. Cor pulmonale: II fokú relatív tricuspidális szelep elégtelenség. Az ovális ablak másodlagos nyílása. Adótörvény I. cikk. (II FC, WHO).

3. lehetőség: Idiopátiás pulmonális hipertónia. A jobb tüdőartéria trombózisa. A pulmonalis artéria kis ágainak tromboembóliája utáni állapot (2007.01.15.) Pulmonalis szív: relatív tricuspidalis szelepelégtelenség II. Adótörvény I. cikk. (II FC, WHO).

IPH-s betegek kezelési céljai: csökkentse a pulmonalis artéria nyomását, megakadályozza a betegség progresszióját, kezelje a szövődményeket.

A kórházi kezelés indikációi:

  • a páciensben a PH jelenlétét jelző klinikai tünetek debütálása (diagnosztikai keresés és kezelési taktikák megválasztása),
  • az IPH progresszióját jelző tünetek megjelenése,
  • az IPH szövődmények kialakulása (dekompenzáció a szisztémás keringésben, tüdőembólia).

Az IPH-ban szenvedő betegeknél fizikai aktivitás mutatkozik, amelyet nem kísér súlyos légszomj, szinkopás, mellkasi fájdalom. Az alveoláris hypoxia súlyosbítja a pulmonalis érszűkületet, ezért az IPH-ban szenvedő betegek számára ellenjavallt magas magasságban tartózkodni. Légi utakon a betegek oxigénterápiára szorulhatnak. A keringési dekompenzáció jeleinek megjelenésekor a víz-só rendszer betartása szükséges. Az IPH-ban szenvedő betegeknek kerülniük kell a megfázást, különösen az influenzát, ami súlyosbíthatja a betegség lefolyását. IPH-ban szenvedő nők számára a fogamzásgátlás gátló módszereit kell javasolni. A terhesség drámai, gyakran végzetes romláshoz vezethet.

Antikoagulánsok és vérlemezke-gátlók

Az orális antikoagulánsok (OAC) kijelölése PH-ban szenvedő betegeknél a vénás tromboembólia hagyományos kockázati tényezőivel, például szívelégtelenséggel, mozgásszegény életmóddal, valamint a pulmonalis erek - mikrovaszkulatúra és rugalmas tüdőartériák - trombotikus változásokra való hajlamával társul..

A CBC PH-ban szenvedő betegek jótékony hatásait egyközpontú retrospektív vizsgálatokban mutatták be IPH-ban és PH-ban szenvedő betegeknél, akik anorectikumok szedésének eredményeként alakultak ki. A nemzetközi normalizált arány (INR) célszintje az IPH-ban 1,5-2,5. A PH egyéb formáiban az UAC előírásáról minden esetben egyénileg kell dönteni a kockázat / hatékonyság arányának értékelése alapján..

A warfarin alternatívájaként a vérzés vagy a gyógyszer intolerancia fokozott kockázatával küzdő IPH-ban szenvedő betegeknél korábban azt javasolták, hogy kis dózisú heparint alkalmazzanak (napi 15 000-20 000 NE-ig), amíg az aktivált parciális thromboplastin ideje a normához képest 1,5-1,7-szeresére nő. Az elmúlt években sikeresen bevezették a klinikai gyakorlatba az antikoagulánsok új csoportját - az alacsony molekulatömegű heparinokat. Ezek a standard heparin fragmensei, amelyek molekulatömege 1000-10 000 dalton. A molekulatömeg változása jelentősen megváltoztatta a gyógyszerek farmakokinetikáját: a plazmafehérjék többsége nem kötődik hozzájuk, és ez kiváló biológiai hozzáférhetőséget biztosít, ha kis molekulatömegű heparinokat használnak kis dózisokban, és az antikoaguláns hatás kiszámíthatósága rögzített dózisban. A legkönnyebben elérhető kis molekulatömegű heparinok a nadoparin és az enoxaparin. A terápia első hónapjában nadoparin 15000 UAXa IC dózist használnak naponta 2-szer vagy enoxaparint 1 mg / testtömeg-kg naponta 2-szer, ezt követően - kisebb profilaktikus adagok: nadoparin 7500 UAXa IC - naponta 1-2-szer és enoxaparin 20- 40mgx1-2 alkalommal.

Fontos megjegyezni a trombocitaellenes szerek felírásának lehetőségét az IPH-ban szenvedő betegek számára. A legnépszerűbb gyógyszer ebben a csoportban az aszpirin (acetilszalicilsav), egy könnyen használható gyógyszer, amely nem igényel laboratóriumi ellenőrzést. Célszerű a bél lúgos környezetében felszabaduló, bélben oldódó, speciális bélben oldódó aszpirint használni, amely minimalizálja a fekélyes hatás kockázatát..

A vizelethajtó gyógyszerek javítják a PH-ban szenvedő betegek klinikai állapotát, és minden dekompenzáció esetén ajánlottak, bár speciális randomizált vizsgálatokat még nem végeztek. Egy adott gyógyszer megválasztása a klinikusnál marad. A diuretikus adagokat pontosan kell titrálni, hogy elkerülhető legyen a keringő vér térfogatának hirtelen csökkenése és a szisztémás nyomás csökkenése. Hurok diuretikumokat használnak: furoszemid 20-120mg / nap, etakrinsav 50-100mg / nap, torasemid 5-10mg / nap. Egy aldoszteron-antagonista további kinevezése ajánlott: 25-150mg spironolakton. A diuretikumok felírásának minden esetben gondosan ellenőrizni kell a vér elektrolitszintjét, valamint a vesefunkció állapotát.

Az IPH-ban szenvedő betegek többségének nyugalmi állapotában enyhe artériás hipoxiája van. Számos súlyos hipoxémiában szenvedő betegnél az ovális ablak másodlagos nyílása található. Fontos, hogy a vértelítettség legalább 90% legyen.

Szívglikozidok és inotrop gyógyszerek

A jobb kamrai kontraktilitás csökkenése a PH-ban a szívelégtelenség kialakulásának és előrehaladásának egyik legfontosabb mechanizmusa, ezért PH-ban inotrop gyógyszerek javallhatók. A digoxin intravénás beadása IPH-ban szenvedő betegeknél elősegíti a szívteljesítmény bizonyos mértékű növekedését, és a noradrenalin szintjének jelentős csökkenésével jár a vérplazmában. A szívglikozidokat ritka esetekben a pitvarfibrilláció írhatja fel PH-ban szenvedő betegeknél a kamrai ritmus lassítása érdekében. A PH-ban szenvedő betegeknél a dobutamint csak a betegség terminális szakaszában alkalmazzák, és egyes esetekben lehetővé teszi az állapot stabilizálását

A nagy dózisú kalcium-antagonisták akut-pozitív IPH-s betegek jótékony klinikai és prognosztikai hatásait egyetlen központú, nem randomizált vizsgálatokban mutatták ki. Jelenleg dihidropiridin-kalcium-antagonisták és diltiazem kijelölése javasolt.

A gyógyszer megválasztását az alap pulzus határozza meg. Dihidropiridin-kalcium antagonistákat kell ajánlani azoknak a betegeknek, akiknek nyugalmi pulzusszáma kevesebb, mint 80 ütés / perc. Az amlodipin a jobb kamrai szívelégtelenség tüneteiben szenvedő PH-betegek számára választott gyógyszer. A hatékonyságukat bizonyító gyógyszerek napi adagjai elég magasak (4. táblázat). Relatív tachycardia (nyugalmi pulzusszám 80 ütés / perc felett) esetén a diltiazemet kell előnyben részesíteni.

Fontos hangsúlyozni, hogy a kalcium-antagonista terápiát csak szigorú hemodinamikai kontroll mellett szabad megkezdeni PH-ban szenvedő betegeknél, akik vazodilatátorokra reagálnak. A teszthez a következő kezdeti gyógyszeradagokat alkalmazzák: 20 mg nifedipin vagy 60 mg diltiazem, majd ugyanazt az adagot óránként írják fel a tüdőartériában a szisztolés nyomás 20% -os csökkenéséig, amelyet a jobb szív katéterezésével vagy echokardiográfiával határoznak meg. Az akut teszt hatásos dózisának 50% -át naponta 6-8 óránként kell előírni. A gyógyszer dózisának titrálását fokozatosan, több hét alatt, a maximálisan tolerálható értékig kell végrehajtani. Néha a szisztémás hipotenzió, a lábak és a lábak duzzanata megakadályozza az adag növelését. A digoxin és / vagy diuretikumok felírása időnként képes kezelni a kalcium antagonisták mellékhatásait.

Kalcium-antagonista terápia javallt: olyan betegek esetében, akiknek a szívindexe meghaladja a 2,1 l / perc / m2-t és / vagy a vénás vér O2-telítettsége meghaladja a 63% -ot, és / vagy a jobb pitvarban nyomás kisebb, mint 10 Hgmm. és pozitív válasz a vazodilatátor akut beadására. Azok a betegek, akik a legjobban reagálnak a kalcium-antagonistákra, általában a pulmonalis artéria nyomásának és a pulmonalis vaszkuláris rezisztenciának a kiindulási érték akár 50% -ának csökkenését mutatják, gyakran normális értékek..

Olyan betegeknél, akiknek a szívindexe meghaladja a 2,1 l / perc / m2 értéket és / vagy a vénás vér oxigéntelítettsége meghaladja a 63% -ot és / vagy a jobb pitvarban 10 Hgmm alatti nyomás van. negatív akut teszttel nem valószínű az értágító alkalmazásának sikere, és mellékhatásokat okozhat.

A szívindex kisebb, mint 2,1 l / perc / m2 és / vagy a vénás vér oxigéntelítettsége kevesebb, mint 63%, és / vagy a jobb pitvarban nyomás meghaladja a 10 Hgmm-t. a kalcium antagonisták abszolút ellenjavallt.

4. táblázat: Kalcium-antagonisták PH-ban szenvedő betegek kezelésére.

100mm Hg.nifedipin20-40mg20mg-nál40-60mg80-120mg120-180mgizradipin2,5-5mg2,5-5 mg-nál7,5-10mg10-12,5mg12,5-15mgamlodipin2,5-5mg2,5 mg-nál10mg12,5mg15mglacidipin2-4mg2mg-ra> 4mg4-8mg8mgdiltiazem30-60mg30mg-ra120-180mg180-240mg240-360mg

A PH-betegek legfeljebb 25% -a rendelkezik pozitív értágulattal, amelynek csak fele képes fenntartani a klinikai és a hemodinamikai hatást kalcium antagonisták hosszú távú alkalmazásával..

A prosztaglandinok (PG) egyedülálló szerkezetű lipidvegyületek, amelyek az arachidonsav egyetlen szubsztrátjából képződnek, a biológiai funkciók közvetítői, ideértve az érrendszeri tónus szabályozását is. Jelenleg a PG egy ígéretes gyógyszercsoport a PH kezelésére, mivel az értágító szer mellett antiagregatív és antiproliferatív hatással is bír..

A prosztaglandin E1 (PG E1) egy értágító PG, amelyet elsőként alkalmaztak hatékonyan PH-s betegek kezelésében. A nagyon rövid felezési idő (3-5 perc) miatt lehetséges az adag gyors titrálása a maximálisra, és ha szükséges, szinte azonnal leállítja a gyógyszer hatását. A PG E1 90% -a inaktiválódik a tüdőben, ezért eljutása a szisztémás keringésbe elhanyagolható és súlyos szisztémás hipotenzió általában nem figyelhető meg.

Az antiagregatorikus hatás jelenléte vonzóvá teszi a PG E1-et, figyelembe véve a PH-s betegek hemosztázisos rendszerének kifejezett rendellenességeit. A legkényelmesebb terápiás kezelés egy kis kezdő dózis, 5-10 ng / kg / perc. a szisztémás nyomás ellenőrzése alatt fokozatosan növekszik, legfeljebb 30 ng / kg / perc értékre. Lehetséges mellékhatások - hipotenzió, arcpír, fejfájás, bizonytalan jellegű fájdalom a szív régiójában, hasi fájdalom, hányinger, hasmenés ritkán fordul elő.

Az 1980-as években az E1 PG klinikai alkalmazása akut tesztek elvégzésével társult a tüdőerek reaktivitásának meghatározására. Később azonban kiderült, hogy a prosztaglandinok hosszú távú alkalmazásának pozitív hatása még azoknál a PH-betegeknél is megfigyelhető, akiknél az értágítóval végzett akut teszt negatív volt. Érdekes módon ezek a betegek jelentős klinikai és hemodinamikai javulást mutattak a PH hosszú távú kezelésével, míg a pulmonalis vaszkuláris rezisztencia szignifikánsabb csökkenését érték el az akut teszthez képest..

Kedvező eredményeket értek el a PH kezelés mind az IPH-ban szenvedő betegeknél, beleértve a gyermekeket, mind a PH-s betegeknél a szisztémás lupus erythematosus és más szisztémás kötőszöveti betegségek hátterében, szisztémás-pulmonáris shunttal rendelkező szívhibák, beleértve a korrekciós műtétet is, HIV-ben -fertőzés, portopulmonalis PH. A pulmonalis embolia miatt PH-ban szenvedő betegeknél a PH felírásának célszerűsége továbbra is megoldatlan, bár az ilyen betegek sikeres, sikeres eseteit leírták.

Endotelin receptor antagonisták

Az endotelin-1 (ET-1) egy endoteliális eredetű peptid, amelyet erős érösszehúzó és mitogén tulajdonságok jellemeznek a simaizomsejteken. Az ET-1 kétféle receptorhoz kötődik - A típushoz (ETA), amely a simaizomsejteken lokalizálódik, és B típushoz (ETV), az endotheliális és simaizomsejtekhez lokalizálva. A simaizomsejtek ETA- és ETV-receptorainak aktiválása vazokonstriktoros és mitogén hatásokat okoz. Az ETV-receptorok stimulálása elősegíti az ET-1 kiürülését a tüdőben, növeli a nitrogén-oxid termelést és a prosztaciklin felszabadulását. A tüdőszövetben az ET-1 expressziójának vizsgálata megerősíti szerepét az LH patogenezisében, de nem sikerült megállapítani, hogy a megnövekedett ET-1 termelés az LH oka vagy következménye [6]. Az endotelin-rendszer aktiválása PH-ban szenvedő betegeknél az endotelin-receptor antagonisták alkalmazásának indoka, blokkolva az ETA-receptorokat vagy egyidejűleg mindkét típusú receptort - ETA és ETV.

A bosentán az első ET receptor antagonista, amely mindkét típusú receptort blokkolja. PH betegeknél végzett randomizált vizsgálatokban megmutatta a testtűrés, az FC, a hemodinamikai és az echokardiográfiai paraméterek javításának képességét. A BREATHE-1 vizsgálat során, amikor a bozentánt napi 125 mg-os vagy 250 mg-os dózisban írták fel IPH és LH betegek számára a kollagén érrendszeri betegségek hátterében, a hemodinamikai paraméterek, a 6 perces séta teszt és a klinikai eredmények jelentősen javultak a placebo csoporthoz képest. A betegek 10% -ában, gyakrabban, amikor a bosentán maximális napi adagját írták elő, a terápia során megemelkedett a transzaminázok szintje. A bozentán megvonása a májenzim szintjének normalizálódásához vezetett.

A gyógyszer felírása ajánlott olyan szignifikáns tüdőfibrózis nélküli, szklerodermában szenvedő betegeknél, akiknél nincs szignifikáns tüdőfibrózis, III és IV FC-vel (WHO), napi kétszer 125 mg-os dózisban, havonta figyelemmel kísérve a májenzimek aktivitását. PH-ban szenvedő betegeknél a bosentán vérszegénységet és folyadékretenciót okozhat. A bosentánt szedő nőknél megfelelő fogamzásgátlásra van szükség, figyelembe véve a lehetséges teratogén hatást. Véleményünk szerint ez a gyógyszercsoport herék atrófiáját és sterilizációját okozhatja a férfiaknál, ezért spermaelemzésre van szükség.

5-ös típusú nitrogén-oxid és foszfodiészteráz inhibitorok

A nitrogén-oxid egy erőteljes endogén értágító, amely szelektíven hat a tüdő keringésének ereire. A nitrogén-oxid az L-argininből képződik kalciumfüggő NO– szintáz hatására. Az alveoláris membránon keresztül diffundálva a nitrogén-monoxid bejut az artériák és az arteriolák simaizomsejtjeibe, növelve a ciklikus guanozin-foszfát (cGMP) szintjét, amely olyan reakciók kaszkádját indítja el, amelyek végül az érrendszeri simaizom tónusának csökkenéséhez vezetnek. Ezután a nitrogén-monoxid bejut a szisztémás keringésbe, ahol az oxihemoglobinnal történő megkötéssel inaktiválva methemoglobint és nitrátokat képez. PH esetén a nitrogén-oxid szintézise károsodott. Az IPH-ban szenvedő betegek endothelsejtjeiben az immunhisztokémiai vizsgálatok az endothel NO-szintáz expressziójának csökkenését mutatták.

Az 1980-as években inhalációs nitrogén-monoxidot alkalmaztak az RP elvégzésére a pulmonalis vaszkuláris reaktivitás felmérésére és az értágítók potenciálisan pozitív hatású betegek azonosítására. Leírják a nitrogén-oxid inhalációjának hosszú távú, hatékony és biztonságos alkalmazásának eseteit legfeljebb 1,5 évig IPH-ban szenvedő betegeknél..

A PH-ban szenvedő betegek jó hatásúak, 2-3 hetes inhalációs nitrogén-monoxid-kezelések, 20-40 ppm, napi 5-6 órán át.

A szildenafil egy erős szelektív 5-ös típusú foszfodiészteráz inhibitor, amely megakadályozza a cGMP lebomlását, csökkentve a pulmonalis vaszkuláris ellenállást és a jobb kamrai túlterhelést. Eddig felhalmozott adatok igazolták a szildenafil jó tolerálhatóságát és hatékonyságát különböző etiológiájú PH-ban szenvedő betegeknél. A klinikai vizsgálatok során a szildenafilot napi 2-3 alkalommal egyszeri, 25-100 mg-os dózisban alkalmazták, és javította a hemodinamikát és a testtűrést a PH-ban szenvedő betegeknél. A gyógyszer ritka mellékhatásait írják le - fejfájás, orrdugulás, hőhullámok, látászavarok, dyspepsia. A szildenafil olyan PH-betegek számára ajánlott, akiknél a szokásos gyógyszeres kezelés hatástalan.

A különböző patofiziológiai mechanizmusokat célzó gyógyszerek kombinációjának alkalmazása az IPH-betegek kezelésére rendkívül vonzó megközelítés. Ebben az esetben lehetséges egyidejűleg két gyógyszer felírása, vagy egy második vagy harmadik gyógyszer hozzáadása az előző terápiához, amely nem elég hatékonynak bizonyult.

Randomizált vizsgálatokban vizsgálják a bosentán és prosztaglandinok vagy szildenafil kombinációjának alkalmazási lehetőségeit olyan FCH-val és kollagén érrendszeri betegségekkel társult IPH-ban és PH-ban szenvedő betegeknél (WHO)..

A pitvari septostomia, vagyis a perforáció kialakulása az interatrialis septumban, jobb kamrai szívelégtelenségben szenvedő betegeknél kezdték alkalmazni Rozkovec et al. hogy a foramen ovale másodlagos megnyílásával rendelkező, IPH-ban szenvedő betegek túlélési aránya jobb, mint azoknál, akiknél az interatrialis septum megmaradt. A jobbról balra történő sönt létrehozása csökkentheti a jobb pitvari nyomást, javíthatja a jobb kamrai funkciót, növelheti a bal kamra előterhelését és a szívteljesítményét, ami a szédülés, az ájulás és a testtűrés gyakoriságának csökkenéséhez vezet. Figyelembe véve azonban az életveszélyes artériás hipoxémia kockázatát, és ennek következtében a megnövekedett mortalitást, különösen súlyos jobb kamrai keringési elégtelenségben szenvedő betegeknél, pitvari septostomia javasolt, ha a gyógyszeres kezelés minden típusa hatástalan, vagy a tüdőátültetés előtti előkészítő szakaszként.

A pitvari szeptosztómiát azoknak a betegeknek ajánljuk, akiknél FC III és IV (WHO) szenvedő betegeknél gyakori szinkópa vagy a terápiára nem reagál a jobb kamrai szívelégtelenség. A pitvari septostomia során a betegek halálozási aránya 5-15%.

Tüdő- vagy szív-tüdőtranszplantáció

Az egyetlen prospektív, kontrollálatlan vizsgálatban kimutatták, hogy a PH-ban szenvedő betegeknél az egyik vagy mindkét tüdő, a szív-tüdő komplex transzplantációja után a 3 és 5 éves túlélési arány 55, illetve 45% volt. Az egyik vagy mindkét tüdő, a szív-tüdő komplex átültetése az IPH-ban szenvedő betegeknél történik. Az egyik vagy mindkét tüdő transzplantációja után a túlélési arány IPH-ban szenvedő betegeknél szinte azonos, ezért a klinikai helyzettől függően minden megközelítés indokolt. A legtöbb központ a bilaterális tüdőátültetést részesíti előnyben a kevesebb posztoperatív szövődmény miatt.


Következő Cikk
1 fokos pulmonalis szelep regurgitáció és mi ez